| Усі додатки, графічні матеріали, формули, таблиці та малюнки роботи на тему: Природжена деформація грудної клітки (предмет: Медицина) знаходяться в архіві, який можна завантажити з нашого сайту. Приступаючи до прочитання цього твору (переміщаючи смугу прокручування браузера вниз), Ви погоджуєтесь з умовами відкритої ліцензії Creative Commons Attribution (Атрибуція) 4.0 Всесвітня (CC BY 4.0) .
Вроджена деформація грудної клітки.
ВСТУП- Вроджені деформації грудної клітки у дітей
- Метод лікаря Donald Nuss - найменш травматичний спосіб корекції лійкоподібних деформацій грудної клітки.
- ВСТУП
- Грудна клітка складається з грудного відділу хребта, 12 пар ребер та грудини. Усередині її розташовані багато важливих органів: легені, серце, великі кровоносні судини. Передню її стінку утворює грудна кістка або грудина, задню – грудний відділ хребта, бічні стінки – ребра. За формою грудна клітка схожа на зрізаний конус, сплюснутий у напрямку спереду назад. Найменший верхній отвір обмежений одногрудним хребцем, двома першими ребрами, краєм грудини. Через нього проходить дихальне горло або трахея, стравохід, судини. Нижній отвір обмежений останнім грудним хребцем, реберним краєм та кінцем грудини. Знизу грудна клітка обмежена діафрагмою.
- Ребро стоїть по відношенню до хребта косо: спочатку йде вбік і вниз, а потім утворюючи реберний кут, повертає вперед і вниз. Кожне ребро з'єднане з хребцем у вигляді суглобів. Така будова дає певний характер руху ребер та зміну діаметра грудної клітки.
- При вході під впливомімпульсів з центральної нервової системи скорочується група дихальних м'язів та перечному напрямку; збільшення її обсягу вперед відбувається з допомогою розбіжності передніх кінців верхніх ребер. Скорочення діафрагми забезпечує збільшення вертикального розміру грудної порожнини. При видиху під впливом імпульсів із центральної нервової системи скорочується група видихальних м'язів. М'язи передньої стінки черевної порожнини, активно скорочуючи відтісняють догори і назад органи черевної порожнини, які, у свою чергу, відтісняють діафрагму в грудну порожнину; внаслідок цього вона зменшується у поздовжньому напрямку.
- Отже, механізм дихальних рухів зводиться до руху ребер та діафрагми.
- Дихальні м'язи діляться на власне дихальні та допоміжні. До власне дихальних відносяться міжреберні м'язи, поперечні м'язи грудей, верхні і нижні зубчастий і головний дихальний м'яз - діафрагма.
- Допоміжним дихальним м'язам при вході відносяться сходові м'язи, малий і великий грудний, передній і зубчастий і найширший м'яз спини. До допоміжних м'язів видихів належать також черевні м'язи і квадратний м'яз попереку. Черевні м'язи при вході є антагоністами діафрагми, а при напруженні стають синергістами.
- Всі допоміжні м'язи при спокійному диханні майже не беруть участь і рухають ребра лише за деяких певних умов, якщо вони мають опору на периферії (наприклад, на лопатці - при виконанні напруженого вигинання на гімнастичній стінці); у разі вони можуть сприяти вдиху.
ВРОДЖЕНІ ДЕФОРМАЦІЇ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ У ДІТЕЙ
Нами вивчені віддалені результати у 192 хворих із 205 оперованих за останні 7 років. Така велика кількістьвіддалених результатів вдалося зібрати тому що оперувалися в основному московські хворі. З них у клініці оглянуто та обстежено 116 хворих, решту за фотографіями, рентгенівськими знімками та лабораторними даними, які надіслали нам батьки хворих. Необхідно сказати, що при виконанні 2 етапи операції максимально усувалися косметичні вади: висікалися грубі рубці, видалялися ексхондрози / надлишковий ріст хрящової тканини в місцях з'єднання хрящової реберної дуги з грудиною. Порівняльний аналіз показує, що постійне вдосконалення методики операції дозволило знизити в останні 7 років кількість задовільних результатів у 2 рази та в 10 разів кількість поганих. Розроблений у нашому відділенні новий метод лікування вроджених та набутих деформацій грудної клітки дозволив отримати, на підставі оцінки віддалених результатів за період з 1988 по 1996 р.р., 92,2% хороших результатів, 6,2% задовільних та лише 1,3% поганих.
Для визначення ступеня деформації застосовується індекс Гіжицької - це окреме від поділу найменшої відстані між задньою поверхнею грудини та передньою поверхнею тіл хребців на найбільше. Ці відстані вимірюються з бокових проекцій рентгенограм грудної клітини (Рис. 1).
Мал. 1. Визначення індексу Гіжицької.
Класифікація лійкоподібних деформацій грудної клітки.
Перший і другий ступінь ВДГК викликають лише косметичний дефект, не порушуючи діяльності серцево-судинної та дихальної систем. Наявність у хворого третього або четвертого ступеня ВДГК неминуче супроводжується функціональними порушеннями, що виявляються на обстеженні (зниження життєвої та залишкової ємності легень, регургітація крові у мітральному та трикуспідальному клапанах серця та іншими). Але, завдяки високим компенсаторнимможливостям дитячого організму, подібні порушення починають турбувати пацієнтів найчастіше у пубертатному та постпубертатному віці. До цього періоду діти не пред'являють жодних скарг на фізичні страждання, незважаючи на подекуди виражене зміщення та здавлення органів грудної клітки деформованими грудиною та ребрами.
Таким чином, незважаючи на переважання у більшості пацієнтів з ВДГК скарг лише на косметичний недолік, не можна забувати, що корекція заходження грудини та ребер у дитячому віці є профілактикою виникнення серйозних функціональних порушень життєво важливих органів надалі.
Єдиним способом усунення ВДГК є хірургічна операція. Жодні фізичні вправи не здатні повністю коригувати деформацію грудної клітки.
Метод доктора Donald Nuss - найменш травматичний спосіб корекції лійкоподібних деформацій грудної клітини.
Єдиним способом усунути ВДГК є хірургічна пластика. На сьогоднішній день запропоновано безліч способів оперативного лікування цієї пороку, але всі вони мають один виражений і істотний недолік - дуже велика травматичність. Широке відшарування шкірних клаптів, видалення всіх деформованих хрящів, різні види стернотомії, відсікання реберних дуг, значна крововтрата - це невід'ємні складові більшості операцій. Діти дуже важко переносять хірургічне втручання та післяопераційний період і потребують тривалого медичного догляду. При хірургічному лікуванні лійкоподібних деформацій грудної клітки в дітей віком необхідно домогтися як повного усунення деформації грудини і ребер, а й створити косметично повноцінну грудну клітину. Серед усього різноманіття способів корекції лійкоподібних деформацій, сьогодніперевага надається найменш травматичним методикам.
Операції, що виконуються з протяжних шкірних розрізів, що супроводжуються видаленням майже всіх реберних хрящів, установкою зовнішніх фіксуючих апаратів і, отже, викликають у дітей великі незручності і потребують тривалого постільного режиму в післяопераційному періоді, поступово заміщаються на більш косметичні і не супроводжуються значною операційною. Для надійної корекції та профілактики рецидивів деформації необхідна тривала (мінімум 6-8 місяців) іммобілізація грудинореберного комплексу. За цей час відбувається відновлення кістково-хрящових структур грудної клітки та починається їх зростання у новому, фізіологічно правильному напрямку. Без додаткової фіксації утримати грудну клітину в коригованому стані протягом тривалого періоду складно. Застосування внутрішніх фіксаторів - титанових пластин краще, оскільки наявність їх в організмі хворого не викликає у дитини дискомфорту, а також не відбивається на життєдіяльності та зовнішньому вигляді пацієнта.
Методика, розроблена 12 років тому американським хірургом Donald Nuss (Children Hospital of The King Daughters, Norfolk, USA), є своєрідною революційною в лікуванні ВДГК, оскільки не вимагає жодної резекції ребер та стернотомії. Операція виконується із двох невеликих (близько 3 см. кожен) шкірних розрізів на бічних поверхнях грудної клітки. Тупим способом за грудиною формується тунель, через який встановлюється заздалегідь вигнута пластина. Поворотом пластини навколо її осі на 180 градусів грудина та передні відділи ребер виводяться у нормальне положення та надійно фіксуються в ньому (Рис. 2).
Мал. 2. Схема операції Nuss.
Травматичність операції мінімальна. Крововтрата настількинезначна, що вимагає переливання компонентів крові. Пацієнти добре переносять післяопераційний період та повертаються до повноцінного життя через кілька днів після хірургічного втручання. Пластина видаляється через 1 - 4 роки (залежно від ступеня вихідної деформації та супутньої патології). За цей час відбувається перебудова кістково-хрящового каркасу грудної клітки, грудина та ребра починають рости у новому, нормальному напрямку. Видалення пластини виконується через розрізи шкіри лініями старих післяопераційних рубців.
Але цей метод має значні недоліки. Момент перевороту широкої пластини на 180 градусів може призвести до важких ускладнень: травмування життєво важливих органів грудної клітки - серця і легень, а також до пошкодження міжреберного судинно-нервового пучка. Так само недоцільним є тривале (до 4 років) знаходження металевої пластини в організмі дитини.
Ці обставини змусили нас відмовитися від виконання операції за методикою D. Nuss та розробити власний спосіб корекції лійкоподібних деформацій грудної клітки у дітей.
Показання до запропонованої нами операції: II – IV ступеня лійкоподібних деформацій грудної клітки у дітей.
Техніка операції. Положення хворого на спині. Під ендотрахеальним наркозом виробляють два невеликих (близько 3 см. кожен) поперечних шкірних розрізу на бічних поверхнях грудної клітини в 5 або 6 міжребер'ях від передньої пахвової лінії медіально не доходячи до середньоключичних ліній 1-2 см. Тупим способом за грудиною формують тунель. Через нього проводять довгий вигнутий тупоконечний затискач, кінець якого виводять у розріз на протилежному боці грудної клітки. До затискача прив'язують товсту капронову нитку і, видаляючи затискач, проводять ниткузагрудинному тунелі. До нитки прив'язують край S-подібно вигнутої наперед пластини (рис 3).
Мал. 3. Проведення пластини за нитку.
Довжина пластини повинна дорівнювати відстані від правої до лівої передньої пахвової лінії пацієнта, а ширина пластини - не перевищувати ширину міжреберного проміжку, через який вона проводиться (рис. 4).
Мал. 4. Титанова пластина.
Підтягуючи нитку без зусиль, пластина встановлюється за грудиною. Грудна клітина виводиться у нормальне положення при проведенні пластини як "на гірці" (рис. 5).
Мал. 5. Усунення лійкоподібної деформації.
Потім один край пластини загинають формою грудної клітини вже після її проведення за грудиною. Пластину фіксують до ребрів з обох боків міцними капроновими нитками (рис. 6).
Мал. 6. Фіксація пластини.
Після закінчення операції для контролю за гемостазом та усунення можливого пневмотораксу через окремий розріз біля краю однієї або обох операційних ран уздовж пластини встановлюють дренажні трубки, підключену до системи активної аспірації (рис. 7).
Мал. 7. Положення дренажу.
М'язи над пластиною зшивають вузловими швами. Операційні рани пошарово вшивають наглухо. На шкіру накладають внутрішньошкірний шов. На відміну від методики Nuss, у цій операції відсутній момент ротації пластини, що значно зменшує травматичність операції та дозволяє уникнути пошкодження внутрішніх органів та міжреберного судинно-нервового пучка. У післяопераційному періоді знеболювання наркотичними анальгетиками потрібно лише перші години після операції. Лікування в умовах відділення реанімації не потрібне. Дренаж видаляють на 1-2 добу, діти починають сідати на 2 добу, ходити на 3-4 добу та виписуються зі стаціонару додому на 10 добу післяхірургічного втручання. Пацієнти можуть відвідувати дитячі установи за умови виключення фізичних навантажень. Видалення пластини виконують через 1-2 роки через розрізи шкіри лініями старих післяопераційних рубців. Незважаючи на такий тривалий термін знаходження пластини в організмі хворого, ймовірність її зміщення та пошкодження внутрішніх органів мінімальна, оскільки з кожного боку пластину спирають та фіксують мінімум до двох ребрів.
За останні 3 роки за даною методикою я оперував 20 дітей віком від 3 до 16 років з різними ступенями (від 2 до 4) та формами (симетрична та асиметрична) ВДГК. Середня тривалість операції 1 годину (від 50 хвилин до 1 години 10 хвилин). У жодному випадку не знадобилося переливання препаратів крові. Післяопераційне знеболювання наркотичними аналгетиками або не потрібно взагалі, або здійснювалося в перші кілька годин після операції. Діти починали ходити на 1-4 добу після хірургічного втручання. Віддалені результати у перших оперованих дітей такі: у жодного з пацієнтів не відмічено рецидиву деформації, отримано хороші косметичні та функціональні результати. Міграції пластини, незважаючи на такий значний термін її встановлення, так само не було в жодному разі. У трьох пацієнтів відзначено незначне викривлення реберних дуг за типом килеподібної деформації, що починається. Ці дефекти усунули під час другого етапу операції (видалення пластини).
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. "Дитяча хірургія". 1996 р.
2. Байров Г.А., Фокін А.А. Розщелина грудини. Вісник хірургії”. 1984 р.
3. Виноградов А.В. "Методи хірургічної корекції грудини у дітей"