Вторинна кровотеча
Вторинні кровотечі можуть бути ранніми (у перші 3 доби) і пізніми - через великий проміжок часу після поранення (від 3 до декількох днів, тижнів). слабко зав'язані лігатури на судинах До кровотечі можуть призвести підвищення артеріального тиску після операцій (якщо хворий або поранений oneрований при зниженому тиску), шок, геморагічна анемія, керована артеріальна гіпотензія, коли можливі виштовхування тромбів з великих або дрібних судин, зісковзування.
Причиною як ранніх, так і пізніх вторинних кровотеч можуть бути порушення в системі згортання або протизгортання крові (гемофілія, сепсис, холемія та ін.), необережна зміна пов'язок, тампонів, дренажів, при якій можливі відрив тромбу і поява кровотечі.
Основні причини вторинних кровотеч – гнійно-запальні ускладнення у рані, розвиток некрозу, що може призвести до розплавлення тромбів. Причиною пізніх кровотеч можуть бути пролежні судин при тиску на них кісткових або металевих уламків, дренажів. Некроз стінки судини, що утворився, може призвести до його розриву і виникнення кровотечі.
Вторинні кровотечі, як і первинні, можуть бути артеріальними, венозними, капілярними, паренхіматозними, а також зовнішніми та внутрішніми.
Тяжкість стану хворого визначається обсягом крововтрати, залежить від калібру та характеру пошкодження судини. Вторинні кровотечі за впливом на організм більш важкі, ніж первинні, оскільки виникають і натомість стану післяраніше крововтрати (внаслідок первинної кровотечі або оперативного втручання). Тому при вторинному кровотечі тяжкість стану хворих відповідає обсягу крововтрати.
Клінічна картина вторинних кровотеч складається із загальних та місцевих симптомів, як і при первинній кровотечі. При зовнішніх кровотечах насамперед спостерігають промокання пов'язки: яскраво-червоною кров'ю – при артеріальній кровотечі, темній – при венозній. Кровотеча в рану, закриту швами, призводить до утворення гематоми, що супроводжується появою болю, відчуттям розпирання у рані, припухлості.
Для внутрішніх вторинних кровотеч характерні насамперед загальні ознаки крововтрати: наростаюча слабкість, блідість шкірних покривів, збільшення частоти та зменшення наповнення пульсу, зниження артеріального тиску. За даними лабораторних досліджень, відбувається зниження концентрації гемоглобіну та показника гематокриту. Місцеві симптоми визначаються локалізацією крововиливу: гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард. При кровотечі в шлунково-кишковий тракт можливі кривава блювота або блювання "кавової гущею", стілець з домішкою крові, мелена.
Зупинка вторинної кровотечі
Принципи зупинки вторинної кровотечі такі самі, як і первинної. При виявленій вторинній кровотечі терміново вживають заходів щодо тимчасової його зупинки з використанням тих самих прийомів і засобів, що і при первинній кровотечі, - накладення джгута, пальцеве притискання судини, пов'язка, що давить, тампонування. При масивній кровотечі з рани роблять тимчасову його зупинку одним із способів, а потім знімають шви та здійснюють ретельну ревізію рани. На судину, що кровоточить, накладають затискач, потім літують При капілярній кровотечі в рані її туготампонують марлевим тампоном чи гемостатичною губкою.
Перев'язка судини, що кровоточить, у гнійній рані ненадійна через ймовірність повторення кровотечі внаслідок прогресування гнійно-некротичного процесу. У таких ситуаціях застосовують перев'язку судини протягом у межах здорових тканин. Для цього з додаткового резерву оголюють посуд проксимальніше, поза місцем його пошкодження, і накладають лігатуру. При остаточній зупинці вторинної кровотечі слід враховувати загальний стан хворого та проводити його після виведення хворого з геморагічного шоку. З цією метою здійснюють переливання крові, кровозамінників протишокової дії.
При встановленій вторинній кровотечі в черевну, плевральну порожнини, шлунково-кишковий тракт, коли тимчасова зупинка неможлива через анатомічні особливості розташування судини, що кровоточить, незважаючи на тяжкість стану хворого, наявність шоку, показана екстрена операція - релапаротомія, реторакотомія. Хірургічне втручання з метою зупинки кровотечі та протишокові заходи проводять одночасно.
При операції визначають джерело кровотечі і проводять остаточну його зупинку - лігування, прошивання, перев'язку судини разом з оточуючими тканинами, накладання швів на паренхіму органу, що кровоточить, - печінки, яєчника та ін. Кров, що вилилася в серозні порожнини, якщо вона не забруднена- тракту та з часу кровотечі пройшло не більше 24 год, збирають, фільтрують і вливають хворому (реінфузія крові). Після остаточної зупинки кровотечі продовжують поповнення крововтрати, протишокову терапію.
Механічні способи комбінують з хімічними та біологічними засобами зупинки кровотечі. Якщо причиноюкровотечі було порушення активності системи згортання або протизгортання крові, використовують спеціальні фактори підвищення системи згортання крові або зниження актшшості протизгортальної системи: кріопреципітат плазми, антигемофільний фактор, фібриноген, тромбоцитарну масу, амінокапронову кислоту.
Профілактикою вторинних кровотеч є такі основні моменти.
1. Ретельна остаточна зупинка первинної кровотечі при пошкодженні судин та під час будь-якого оперативного втручання. Перед ушиванням рани зону оперативного втручання необхідно ретельно оглянути (перевірка гемостазу). Якщо впевненості у повній зупинці кровотечі немає, проводять додаткові прийоми – лігування, електрокоагуляцію судини, застосування гемостатичної губки. Лише за повного гемостазу операцію закінчують ушиванням рани.
2. Ретельне проведення первинної хірургічної обробки ран, видалення сторонніх тіл - кісткових уламків, що вільно лежать, металевих сторонніх тіл (уламків снарядів, куль, дробу та ін.).
3. Попередження гнійних ускладнень з боку рани: скрупульозне виконання правил асептики та антисептики під час операції, антибактеріальна терапія.
4. Дренування ран, порожнин з урахуванням топографії судин, щоб запобігти утворенню пролежнів їхньої стінки, арозії.
5. Дослідження перед кожною плановою операцією стану згортання та протизгортання крові хворого: часу згортання, часу кровотечі, рівня протромбіну, кількості тромбоцитів. При зміні цих показників, а також хворим з неблагополучним щодо підвищеної кровоточивості анамнезом або страждають на захворювання крові, жовтяницею, необхідна розгорнута коагулограма. У разі порушень у станізгортання крові проводять цілеспрямовану передопераційну підготовку для нормалізації або поліпшення її стану. Контроль за станом гемокоагуляції у цих хворих, які є загрозливими у плані вторинної кровотечі, здійснюють систематично у післяопераційному періоді.
6. Ретельне спостереження за хворими, які перенесли операцію, з метою своєчасного виявлення вторинної кровотечі. Медичний персонал повинен знати клінічні ознаки вторинної кровотечі та її небезпеку для життя хворого. До таких ознак відносяться промокання пов'язки кров'ю, наростаюча слабкість, блідість шкірних покривів, частий пульс, слабке наповнення, падіння АТ. Доглядаючий персонал повинен володіти способами тимчасової зупинки кровотечі (пальцеве притискання судини, пов'язка, що давить, накладення джгута).