Захворювання біліарної системи у дітей
«Захворювання біліарної системи у дітей»
В останні роки зберігається стійка тенденція до зростання кількості дітей із хронічними запальними захворюваннями органів травлення. Патологія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів займає одне з провідних місць у структурі гастроентерологічних захворювань. Гепатобіліарна патологія діагностується у більшості дітей шкільного віку, причому дівчатка хворіють у 2–3 рази частіше, ніж хлопчики, та становить 80% від усіх захворювань шлунково-кишкового тракту.
Функціональні порушення жовчовивідних шляхів (дискінезії) в даний час розглядаються як преморбідний стан, який при тривалому перебігу може призвести до розвитку хронічних захворювань біліарної системи – холециститу, холецистохолангіту, жовчнокам'яної хвороби. Запальні захворювання жовчного міхура та жовчовивідних шляхів у дитячому віці мають високу питому вагу у структурі хвороб травного тракту неінфекційної етіології. Поширеність зазначеної патології Республіка Білорусь у становить 242,9 випадків на 100 тисяч дитячого населення.
Дискінезія жовчовивідних шляхів
Дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВП)- функціональне захворювання, що характеризується порушенням моторики жовчного міхура і сфінктерного апарату і клінічно проявляється болями в правому підребер'ї.
У практиці педіатра найчастіше зустрічаються поєднані патологічні стани, що характеризуються дискінезією жовчовивідних шляхів та змінами у суміжних органах травлення. Необхідно враховувати, що дискінезії жовчовивідних шляхів можуть бути лише одним із окремих випадків порушення моторики всього шлунково-кишкового тракту.
В данийчас дискінезії жовчовивідних шляхів поділяють на первинні та вторинні. До первинних дискінезій відносять захворювання, в основі яких лежать порушення нейрогуморальних регуляторних механізмів. Вторинні дискінезії обумовлені органічними ураженнями печінки, шлунка, дванадцятипалої кишки і виникають на кшталт висцеро-вісцеральних рефлексів.
Виділяють ряд екзогенних та ендогенних факторів, що викликають різні порушення моторики жовчовивідних шляхів. Особливе значення приділяється лямбліоз. Вегетуючи в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки, лямблії прикріплюються до мікроворсинок і викликають виражені дистрофічні зміни епітелію кишки, що в результаті порушує координацію роботи сфінктерного апарату дванадцятипалої кишки та жовчовивідних шляхів. Простежується чітка залежність виникнення дискінезій від перенесених інфекційних захворювань вірусного гепатиту, сальмонельозу, дизентерії. Певну роль у виникненні та розвитку дискінезії жовчовивідних шляхів відіграють осередки хронічної інфекції, особливо хронічна патологія ЛОР-органів – хронічний тонзиліт, гайморит та ін. Відома залежність поширення функціональних захворювань жовчовивідних шляхів від різних невротичних станів. Причинами розвитку дискінезій може бути нераціональне харчування, дисбактеріоз кишечника, харчова алергія, гіпокінезія тощо.
Основу формування дискінезії жовчовивідних шляхів становить порушення взаємодії іннерваційної та ендокринної систем, що здійснюють послідовність скорочення та розслаблення жовчного міхура та системи сфінктерів Одді, Люткенса, Міріцці, що призводить до дискоординації їх діяльності та порушення пасажу жовчі в кишечник.
У патогенезі первинних дискінезій основною ланкою є розладнейрогуморальної регуляції, що переважно здійснюється кишковими пептидними гормонами. Холецистокінін-панкреозимін скорочує жовчний міхур, сприяючи надходженню жовчі до дванадцятипалої кишки. Гастрин, секретин, глюкагон мають трохи менший стимулюючий ефект. Енкефаліни, ангіотензини, нейротензин гальмують моторику жовчного міхура. Порушення вироблення пептидних гормонів і розлади їх взаємозв'язку змінюють скорочувальну функцію як жовчного міхура, а й інших відділів жовчовивідної системи і панкреатичних проток. Все це сприяє підвищенню тиску в жовчному міхурі, гіпертонусі сфінктерного апарату, що проявляється больовим синдромом різного характеру.
Певну роль розвитку дискінезій грають ендокринні порушення, особливо виражені під час статевого дозрівання.
Роздратування блукаючого нерва призводить до скорочення жовчного міхура і спазму сфінктерів міхурової та загальної проток. Роздратування симпатичного нерва, навпаки, веде до ослаблення тонусу жовчного міхура і розслаблення сфінктерів.
Класифікація дискінезії жовчовивідних шляхів (по А.А. Мазуріну, А.М. Запруднову, 1984; В.Л. Пайкову та співавт., 1998)
1. Для сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів: гіпертонічна (спазм сфінктерів), гіпотонічна (недостатність сфінктерів), атонічна, змішана.
2. Для моторики жовчного міхура та жовчних ходів: гіперкінетична, гіпокінетична, змішана.
Виділяють дві основні форми дискінезії жовчовивідних шляхів: гіпертонічну та гіпотонічну, що представляється все ж таки дещо умовним, так як існує багато варіантів поєднання зміненого тонусу жовчного міхура і сфінктерного апарату жовчовидільної системи.
Перебіг дискінезій у дітей відрізняєтьсявираженим поліморфізмом. Дискінезія жовчовивідних шляхів характеризується ниючими або спазмовими болями в животі, переважно в правому підребер'ї, іноді з іррадіацією в праве плече, диспептичними розладами. У хворих дітей нерідкі загальноневрологічні розлади. Характерною рисою дискінезії є зв'язок болю з нервово-психічними та фізичними навантаженнями, прийомом жирної їжі.
При пальпації живота при дискінезії жовчовивідних шляхів максимальна болючість відзначається у правому підребер'ї, а за наявності гастродуоденіту, виразкової хвороби – і в пилородуоденальній зоні. Поряд із локальною хворобливістю при пальпації у правому підребер'ї визначаються симптоми з боку жовчного міхура (симптоми Кера, Ортнера, Мерфі), може спостерігатися і легка м'язова напруга. Типовим симптомом дискінезії жовчних шляхів у дітей є збільшення печінки до 2-3 см нижче за реберну дугу.
Диференціальна діагностика різних форм дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей можлива на підставі клінічних даних та даних інструментальних методів дослідження.
При гіпертонічній формі болі зазвичай гострі, нападоподібні, ріжучі, колючі. Виникають болі через 30-40 хв після їди, особливо холодної, або після емоційних навантажень. Болі локалізуються у правому підребер'ї, рідше – у правому підребер'ї та навколопупковій ділянці. Тривалість нападу болю зазвичай не перевищує 5-15 хв. Цій формі дискінезії властиві менша тривалість захворювання (до 6 місяців), лабільність вегетативної нервової системи, супутні невротичні стани. При пальпації живота болючість відзначається у правому підребер'ї. Збільшення печінки трапляється рідко. Міхурові симптоми слабопозитивні.
При гіпотонічній формідискінезії хворіпред'являють скарги на біль у сфері правого підребер'я, слабкість, швидку стомлюваність, періодичну нудоту. Больовий синдром постійний, періодично посилюється. Болі тупі, ниючі, що давлять. Вони виникають через 60-90 хв після їди, особливо жирної, або після фізичних навантажень. Тривалість болючого синдрому становить від 1 до 2 годин. Нейровегетативні симптоми трапляються рідко. При пальпації живота болючість відзначається найчастіше в області правого підребер'я або правого підребер'я та пупка. Міхурові симптоми позитивні. Спостерігається збільшення печінки. Тривалість захворювання становить 1-1,5 року.
Розпізнавання дискінезії жовчовивідних шляхів становить певні труднощі і потребує комплексного обстеження. Найбільш доступним методом лабораторної діагностики є безперервне фракційне дуоденальне зондування F. Lopez і співавт. (1950). Вперше у вітчизняній педіатричній практиці цей метод обстеження апробувався В.Л. Пайковим та Л.І. Кравченка 1973 року. Однак слід вказати на необхідність критичного ставлення до результатів дуоденального зондування через недостатню його фізіологічність, пов'язану з введенням у дванадцятипалу кишку та тривалим знаходженням у ній дуоденального зонда з металевою оливою на кінці.
Найбільш важливе значення у діагностиці дискінезії жовчовивідних шляхів на сучасному етапі має ультразвуковий метод. При проведенні ультразвукового дослідження жовчного міхура та жовчовивідних шляхів форма, положення та випорожнення жовчного міхура змінюється залежно від типу дискінезії.
Для визначення типу дискінезії жовчного міхура використовують показник рухової функції жовчного міхура (ПДФ) (табл. 1), який розраховується за формулою:
де d1 – діаметржовчного міхура до прийому жовчогінного сніданку; l1 – довгик жовчного міхура до прийому сніданку; d2 – діаметр жовчного міхура після прийому сніданку; l2 – довгик жовчного міхура після прийому сніданку.
У здорових дітей ПДФ дорівнює 0,59-0,75 (59-75%). При гіпертонічній формі виявляється зменшений жовчний міхур. Випорожнення його прискорено. При гіпотонічній формі жовчний міхур збільшений у розмірах, спорожнення його уповільнене навіть після повторних введень жовчогінних стимуляторів.
Таблиця 1. Види порушень рухової функції жовчовивідної системи