ЗАКРИТІ ТА ВІДКРИТІ ТРАВМИ ГРУДІ
Ушкодження грудної клітки та органів, що перебувають у ній, поділяють на закриті та відкриті (відкриті докладно розглядаються в курсі військово-польової хірургії).
До закритих відносяться ушкодження кісткового каркаса грудної клітки та розташованих у ньому органів без ушкодження шкіри. У мирний час вони зустрічаються значно частіше за відкриті. Основною причиною цього виду травми є дорожньо-транспортні пригоди, а також природні та виробничі катастрофи.
Закриту травму можна поділити на дві групи, що визначають тяжкість травми: а) без ушкодження внутрішніх органів; б) із пошкодженням внутрішніх органів (легкі, бронхи, великі судини, серце). Іншим критерієм тяжкості є поділ на травму з пошкодженням та без пошкодження кісток грудної клітки. І в тому, і в іншому випадку травма може бути ізольованою, а також може супроводжуватися пошкодженням внутрішніх органів.
Найчастіше при закритій травмі грудей травмуються легені (60,0%), ребра (45,4%), серце (7,7%), хребет (4,8%), значно рідше діафрагма, великі судини і великі бронхи.
Плевра, міжреберні судини, легені, бронхи та судини легень ушкоджуються переважно гострими кінцями зламаних ребер, а також різким стиском грудної клітки, що викликає підвищення тиску в легенях, бронхах, судинах. В результаті місцями виникає розрив легеневої тканини, бронхів, судин, серця, кровотеча в плевральну порожнину (гемоторакс), скупчення повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс, клапанний пневмоторакс, пневмогемоторакс). Повітря з пошкодженої легеневої тканини та бронхів часто накопичується в клітковині середостіння (емфізема середостіння), поширюється на шию та підшкірну клітковину грудей (підшкірна)емфізема). Її легко розпізнати щодо зміни контурів шиї, обличчя, передньої грудної стінки та характерної крепітації при натисканні пальцями або стетоскопом на шкіру відповідної області.
Скупчення слизу та крові в бронхах внаслідок придушення кашльового рефлексу через болі призводить до часткової або повної обтурації їх, розвитку ателектазу часток легені. Ателектаз, здавлення легеневої тканини внаслідок гемотораксу, пневмотораксу (особливо клапанного), сприяє збільшенню ступеня гіпоксії та дихальної недостатності. У поєднанні з крововтратою ці зміни викликають шок, на тлі якого розвивається картина шокової легені. Стан хворого стає критичним, потребує негайних заходів відновлення функцій порушених органів.
Здавлення грудної клітини важкими предметами призводить до різкого зменшення об'єму її, здавлення легень та спазму голосової щілини. Це викликає різке підвищення тиску в легенях та в судинах верхньої порожнистої вени. В результаті раптового підвищеного тиску в легенях відбуваються численні розриви альвеол і дрібні крововиливи. Гостре підвищення тиску у гілках верхньої порожнистої вени, що не має клапанів, передається на периферичні дрібні вени, що і призводить до розриву дрібних венозних шкірних капілярів у верхній частині тулуба з утворенням множинних петехіальних крововиливів. Шкіра, склери, язик, слизові оболонки ротової порожнини набувають в результаті цього фіолетове забарвлення, за винятком ділянок шкіри, до яких щільно прилягав одяг і чинила певною мірою перешкоду для крововиливів. На цих ділянках шкіра зберігає нормальне фарбування. Закриті ушкодження грудей цього типу називають трав матичкою.
Забитий м'якихтканин часто поєднується з переломом ребер. На місці забиття грудей виникає гематома. При великій травмі грудей ребра ламаються у двох місцях - у передній і задній частині, виникають так звані вікончасті переломи. Частина грудної клітки в зоні розташування "закінченого перелому" западає на вдиху і вибухає при видиху (парадоксальне дихання).
Клініка та діагностика.Як при будь-якій тяжкій механічній травмі, хворі насамперед скаржаться на сильні болі на пошкодженому боці грудей, що посилюються при рухах, кашлі, глибокому диханні. При пошкодженні легеневої тканини спостерігаються задишка, частий кашель та кровохаркання. При масивній крововтраті в плевральну порожнину спостерігаються характерні симптоми: почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, блідість шкірних покривів, судинна та дихальна недостатність, шок.
В області пошкодження м'яких тканин грудей та перелому ребер часто видно гематому. При пальпації цієї області відзначається різка болючість, особливо виражена при переломі ребер. Іноді відчувається крепітація кісткових уламків. При пошкодженні легеневої тканини можна визначити підшкірну емфізему за характерною крепітацією повітря, що накопичилося в м'яких тканинах грудної клітки.
При тяжких множинних ушкодженнях каркасу грудної клітки, легень та судин чітко визначаються ознаки крововтрати, дихальної та судинної недостатності, пневмо- та гемотораксу. Клінічна симптоматика їх буде наведена нижче.
Травматичну асфіксію легко розпізнати по характерному синюшному забарвленню верхньої частини тулуба, петехіальним крововиливам на шкірі, задишці. Іноді спостерігається тимчасова втрата зору та слуху у зв'язку з крововиливами до цих органів.
При невеликих надривах бронхів або трахеї стан хворихдеякий час може залишатися задовільним, а перші симптоми з'являються досить пізно внаслідок утворення рубця, що викликає стеноз ушкодженого бронха. Діагноз ставлять на підставі даних бронхоскопії, при якій виявляють розрив стінки трахеї.
Лікування.При будь-якому пошкодженні грудної клітки найперше завдання лікаря - усунути біль. Після цього вживають заходи залежно від характеру ушкодження.
При переломі ребер без пошкодження внутрішніх органів та забиття м'яких тканин достатньо обмежитися знеболенням та наданням спокою.
При пошкодженні внутрішніх органів, що супроводжуються гемотораксом та пневмотораксом, спостерігається різко виражена задишка, дихальна та серцево-судинна недостатність (шок). У цих випадках необхідно застосувати всі засоби реанімації та інтенсивної терапії для боротьби з шоком, крововтратою, серцево-легеневою недостатністю. Найважливіше значення при цьому має своєчасна постійна аспірація крові та повітря з плевральної порожнини, що робляться для того, щоб розправити колабовану легеню, відновити трахеобронхіальну прохідність, попередити інфікування плевральної порожнини, для чого рекомендується дренувати її дренажною трубкою невелике скупчення крові чи повітря — обмежитися пункціями.
Одночасно з цим необхідно заповнити крововтрату, відновити кислотно-основний стан і водно-електролітний баланс, провести необхідні протишокові заходи.