Запаморочення - причини, симптоми, діагностика та лікування

Запаморочення- відчуття уявного обертання та/або поступальних рухів пацієнта в різних площинах, рідше - ілюзія усунення нерухомого навколишнього середовища в будь-якій площині. У клінічній практиці термін «запаморочення» трактується значно ширше, тому включає стан і відчуття, зумовлені порушеннями надходження сенсорної інформації (зорової, пропріоцептивної, вестибулярної та ін), її обробки. Основний прояв запаморочення - утруднення орієнтації у просторі. Запаморочення може мати різні причини. Завдання діагностики полягає у виявленні етіології запаморочення, що надалі дозволяє визначитися з найефективнішою тактикою лікування.

Загальні відомості

Етіологія та патогенез запаморочень

Забезпечення рівноваги можливе при інтеграції діяльності вестибулярної, пропріоцептивної, зорової та тактильної систем, тісно пов'язаних із корою великих півкуль та підкірковими утвореннями. Гістамін, що впливає на гістамінові рецептори, відіграє найважливішу роль передачі інформації від рецепторів напівкружних каналів. Холінергічна передача має модулюючий вплив на гістамінергічну нейротрансмісію. Завдяки ацетилхоліну можлива передачаінформації від рецепторів до латеральних вестибулярних ядр та центральних відділів вестибулярного аналізатора. Доведено, що вестибуловегетативні рефлекси функціонують завдяки взаємодії холін- та гістамінергічних систем, а гістамін- та глутаматергічні шляхи забезпечують вестибулярну аферентацію в медіальне ядро.

Класифікація запаморочень

Виділяють системне (вестибулярне) та несистемне запаморочення. До несистемного запаморочення відносять психогенне запаморочення, переднепритомний стан, порушення рівноваги. У деяких випадках можливе вживання терміна «фізіологічне запаморочення». Фізіологічне запаморочення обумовлено надмірним подразненням вестибулярного апарату і відбувається внаслідок тривалого обертання, різкої зміни швидкості руху, спостереженні за предметами, що рухаються. Є частиною синдрому заколисування.

Системне запаморочення патогенетично пов'язане із безпосереднім ураженням вестибулярного аналізатора. Залежно від рівня його ураження виділяють центральне чи периферичне системне запаморочення. Центральне обумовлено ураженням напівкружних каналів, вестибулярних гангліїв та нервів, периферичне – ураженням вестибулярних ядер мозкового стовбура та мозочка. В рамках системного запаморочення виділяють: пропріоцептивне (відчуття пасивного руху власного тіла в просторі) і тактильне або дотикальне (відчуття похитування на хвилях, піднімання або провалювання тіла, хиткість ґрунту, опори під ногами, що рухається).

Несистемне запаморочення характеризується відчуттям нестійкості, труднощів за підтримки певної пози. У його основі неузгодженість діяльності вестибулярної, пропріоцептивної, зорової чутливості, що відбувається на різних рівняхнервової системи.

Клінічна картина запаморочень

Системне запаморочення

Системне запаморочення спостерігається у 35-50% пацієнтів зі скаргами відчуття запаморочення. Виникнення системного запаморочення найчастіше зумовлене ураженням периферичного відділу вестибулярного аналізатора через токсичні, дегенеративні та травматичні процеси, значно рідше — гостру ішемію цих утворень. Ураження структур мозку, розташованих вище (підкіркові структури, стовбур мозку, кора великих півкуль і біла речовина мозку) найчастіше відбувається у зв'язку із судинною патологією, дегенеративними та травматичними захворюваннями. Найчастіші причини системного запаморочення - вестибулярний нейроніт, хвороба Меньєра, доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення, невринома VIII пари ЧН. Для визначення характеру захворювання вже при першому огляді пацієнта потрібна адекватна оцінка анамнезу та результатів клінічного обстеження.

Доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення (ДППГ) – найчастіша причина системного запаморочення. В його основі купулолітіаз — освіта в порожнині напівкружних каналів агрегатів карбонату кальцію, які подразнюють рецептори вестибулярного апарату. Для ДППГ характерні короткочасні (до 1 хвилини) епізоди інтенсивного запаморочення (при зміні положення голови), що супроводжуються нудотою, брадикардією та іншими розладами вегетативними. Однією з відмінних ознак ДППГ є відсутність під час епізодів запаморочення шуму у вухах, осередкового неврологічного дефіциту.

Вестибулярний нейроніт характеризується нападами запаморочення тривалістю від кількох годин до кількох діб. Виникає гостро,найчастіше після перенесеної бактеріальної чи вірусної інфекції. Пацієнт відчуває дуже інтенсивне запаморочення, що супроводжується вираженими вегетативними розладами. Відсутні менінгеальні та осередкові неврологічні симптоми. Чутка збережена.

Посттравматичне запаморочення виникає відразу після черепно-мозкової травми. При цьому наявність осередкових симптомів ураження головного мозку не є обов'язковою. Посттравматичне запаморочення може виникнути через деякий час (4-5 діб) після травми голови, що може бути пов'язане з формуванням серозного лабіринту.

Токсичне ураження вестибулярного апарату — прогресуюче системне запаморочення у поєднанні з порушеннями координації руху, пов'язане із застосуванням аміноглікозидів, які здатні накопичуватися в ендо- та перилимфі.

Хвороба Меньєра - повторні напади інтенсивного системного запаморочення, що супроводжується шумом і дзвоном у вухах, що флюктує зниженням слуху і вираженими вегетативними розладами. В його основі гідропс - збільшення обсягу ендолімфи, що викликає розтяг стінок каналів лабіринту. Тривалість нападів запаморочення – від кількох хвилин до 24 годин, частота – від кількох разів на добу до 1 разу на рік. Приступ супроводжується вираженими порушеннями рівноваги та вегетативними розладами, які можуть зберігатися і після закінчення нападу протягом кількох діб. У міру прогресування захворювання знижується слух (як правило, односторонньо), проте повної втрати слуху не відбувається.

Скронева епілепсія - повторні неспровоковані епізоди системного запаморочення, що супроводжуються вираженими вегетативними порушеннями (нудота, біль в епігастральній ділянці, брадикардія, гіпергідроз, відчуття жару). Крім того, вклінічній картині можуть також бути зорові розлади та інші розлади сприйняття.

Порушення рівноваги може бути обумовлені дисфункцією вестибулярного аналізатора різного генезу. Одна з найважливіших ознак - погіршення стану пацієнта при втраті контролю зору (заплющені очі). Іншими причинами порушення рівноваги можуть бути ураження мозочка, підкіркових ядер, мозкового стовбура, мультисенсорний дефіцит, а також застосування деяких лікарських препаратів (похідні фенотіазину, бензодіазепіни). У разі запаморочення супроводжується порушенням концентрації уваги, підвищеної сонливістю (гиперсомнией). Виразність цих проявів знижується у разі зниження дози препарату.

Переднепритомні стани - відчуття запаморочення, дзвону у вухах, «потемніння в очах», нудоти, втрати рівноваги. Психогенне запаморочення належить до найчастіших симптомів панічних атак і входить до числа найчастіших скарг, які пред'являють пацієнти, які страждають на психогенні розлади (істерія, іпохондричний синдром, неврастенія, депресивні стани). Відрізняється стійкістю та вираженим емоційним забарвленням.

Діагноз та диференціальний діагноз

Для діагностики запаморочення неврологу необхідно насамперед підтвердити сам факт запаморочення, оскільки пацієнти нерідко вкладають у поняття «запаморочення» інший зміст (головний біль, порушення чіткості зору та ін.). Для цього в процесі диференціальної діагностики між запамороченням та скаргами іншого характеру не слід підказувати пацієнтові той чи інший термін або пропонувати їх на вибір. Набагато правильніше почути від нього докладний опис наявних скарг та відчуттів.

Велику увагу слід приділити неврологічномуогляд пацієнта (стан ЧН, виявлення ністагму, координаторні проби, виявлення неврологічного дефіциту). Однак навіть повноцінне обстеження не завжди дає змогу визначити діагноз, для цього спостереження за хворим у динаміці. У таких випадках може бути корисна інформація про перенесені раніше інтоксикації, аутоімунні та запальні захворювання. Пацієнту з запамороченням може знадобитися консультація отоневролога, вестибулолога та обстеження шийного відділу хребта: рентгенографія, КТ, МРТ хребта.

За допомогою КТ та МРТ головного мозку необхідно виключити новоутворення, демієлінізуючий процес та інші структурні зміни вродженого та набутого характеру. Підтвердити чи спростувати наявність інфекційних захворювань здатне визначення антитіл до передбачуваних збудників, а також повноцінне дослідження клітинного складу крові. На користь діагнозу "хвороба Мейєра" вказує на поліпшення сприйняття низьких частот при реєстрації аудіограми. Слід пам'ятати і про ЕЕГ головного мозку, що дозволяє виключити епілептичну та пароксизмальну активність у скроневих відведеннях. Проводять також дослідження вестибулярного аналізатора: вестибулометрію, стабілізацію, обертальні тести та ін.

Лікування запаморочень

Вибір тактики лікування запаморочення ґрунтується на причині захворювання та механізмах його розвитку. У будь-якому випадку терапія повинна бути спрямована на порятунок пацієнта від неприємних відчуттів та супутніх неврологічних розладів. Терапія розладів мозкового кровообігу має на увазі контроль артеріального тиску, призначення антиагрегантів, ноотропів, венотоніків, вазодилататорів та у разі потреби – протиепілептичних препаратів. Лікування хвороби Меньєра передбачає призначення діуретиків,обмеження прийому кухонної солі, а у відсутності належного ефекту і приступах запаморочення, що продовжуються, вирішують питання про хірургічне втручання. При лікуванні вестибулярного нейроніту може вимагати застосування противірусних препаратів. Так як при ДППГ застосування лікарських препаратів, що пригнічують активність вестибулярного аналізатора, вважається недоцільним, основний метод лікування доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення - прийом репозиціонування агрегатів дратівливих вестибулярний аналізатор по J.M. Epley.

Як симптоматичне лікування запаморочення застосовують вестибулітики (бетагістин). Доведено ефективність антигістамінних засобів (прометазин, меклозин) у разі переважного ураження вестибулярного аналізатора. Велике значення у лікуванні несистемних запаморочень має немедикаментозна терапія. З її допомогою можливе відновлення координації рухів та покращення ходи. Терапія психогенних запаморочень доцільно проводити разом із психотерапевтом (психіатром), оскільки у деяких випадках може знадобитися призначення анксіолітиків, антидепресантів і антиконвульсантів.

Прогноз при запаморочення

Відомо, що напад запаморочення найчастіше супроводжується почуттям страху, проте запаморочення, як стан, не є небезпечним для життя. Тому у разі своєчасного діагностування захворювання, що викликало запаморочення, а також його адекватної терапії здебільшого прогноз є сприятливим.