Застосування профілю натрію та ультрафільтрації при проведенні гемодіалізу

Ульянівська обласна клінічна лікарня №1, відділення гравітаційної хірургії крові (Україна)

Діаліз та іншу нирково-замісну терапію можна віднести до агресивних методик, що застосовуються в медицині. Домагаючись позитивного ефекту від лікування, ми одночасно змушені втручатися в рівновагу внутрішнього середовища людського організму. &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspСубстанції, які перед процедурою знаходяться в нормальних числах, повинні залишатися такими ж і після її закінчення і в той же час субстанції, які вище нормальних показників, повинні видалятися до необхідних цифр. У здоровому організмі, за нормальної ниркової функції має місце ідеальне балансування. Діаліз призводить до зміни у бік зменшення чи збільшення певних субстанцій. Будь-яке неправильне втручання у водно - електролітне простір через неадекватне видалення об'єму рідини або натрій зрештою призводить до діалізних ускладнень, які можна поділити на дві групи.

Неадекватне видалення води:
Гіпотонія.
Гіпертонія.
Серцева астма.
Неадекватне видалення натрію:
Дисеквілібріум.
Судоми.
Головні болі.

Тому для того, щоб уникнути ці різні ускладнення у пацієнтів, які перебувають на діалізі, ми повинні в процесі лікування емпірично підібрати "суху" вагу пацієнта і бажано щоразу мати дані про електроліти в сироватці в міждіалізний. період. Враховуючи те, що застосовуваний концентрат для діалізної рідини готується заздалегідь і використовується у пацієнта постійно протягом певного проміжку часу, ми не маємо можливості швидкозреагувати на зміну електролітів у крові та надмірне збільшення рідини в порівнянні з "сухою" вагою. &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspЯкщо у хворих з хронічною нирковою недостатністю ми постійно прагнемо зменшення калію в сироватці, так як у разі ниркової недостатності має місце або гіперкаліємія, або нормокаліємія, близька до верхньої межі норми, то при коригуванні Натрію ми можемо відчувати певні труднощі, які зрештою впливають на неможливість видалення рідини з кровоносного русла без негативних наслідків. Один і той же пацієнт, що приходить на діаліз, має різні показники натрію в сироватці (від зменшення показників до збільшення), причому це не коригується будь-якими рекомендаціями в дієті або застосуванням спеціальних препаратів незалежно від показників натрію в кінці процедури після попереднього діалізу. Нами у відділенні було проведено обстеження у 24 пацієнтів протягом 179 гемодіалізів, коли до процедури та після процедури проводилося лабораторне визначення натрію, калію у сироватці та гематокриту. Дані дослідження не дозволили нам розподілити досліджуваних пацієнтів за певними групами залежно від натрію в крові через те, що одного і того ж пацієнта можна було віднести в один діаліз з нормальним натрієм, в інший раз - з гіпонатріємією або гіпернатріємією. Тому стандартний натрій у концентраті може призвести до непотрібних наслідків після діалізу. Дані досліджень наводять такі показники: зміна натрію плазми в кінці діалізу порівняно з натрієм до діалізу більше 5 ммоль/л, навіть у межах нормальних показників, підвищують ймовірність ускладнень (Maim Н., Stiller S., Gurich G., 1984). &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspОтже, наша мета під час проведеннягемодіалізу досягти того, щоб за допомогою коригування натрію в діалізній рідині досягти впливу на натрій у сироватці крові без великих коливань і за допомогою зміни натрію досягти більш "м'якої" методики отримання ультрафільтрату, досягаючи переміщення води з позасудинного простору в судинне русло без досягнення гіповол самим уникаючи гіпотонії. Низький натрій наприкінці процедури призводить до гіпотонії, а високий натрій - призводить до спраги у пацієнта і пацієнт змушений відразу після діалізу приймати великий обсяг рідини, щоб тим самим компенсувати набутий натрій і привести його до нормальних цифр, розбавивши водою. У приклад можна навести дослідження, коли у пацієнта з сухою вагою 69,3 кг зміна натрію з 135 ммоль/л перед діалізом до 145 ммоль/л наприкінці діалізу призведе до потреби одержання води обсягом 2,98 літрів. &nbsp&nbsp&nbspДана ситуація найчастіше виникає при введенні 10% хлористого натрію по 10,0 мл (одноразово або дворазово) для компенсації гіпотонії, що виникає у пацієнта в другій половині гемодіалізу у відповідь та зміна концентрації натрію в плазмі. Для того, щоб по можливості уникнути великих ускладнень і зробити проведення гемодіалізу "комфортним", фірмою "Fresenius" вироблена своя концепція щодо застосування профілів ультрафільтрації та натрію.

Профіль сприяє переміщенню рідини між внутрішньоклітинним та позаклітинним простором. Перерозподіл рідини має компенсувати гіповолемію, що виникає.
Профіль має пряму дію на центри кровообігу ЦНС за геморецепторами.
Профіль встановлюється так, щоб після діалізу досягти концентрацію натрію такуяк у сироватці у пацієнта перед діалізом.
Тимчасове підвищення міжклітинної концентрації натрію, яке досягається профільуванням під час діалізу, до кінця діалізу повністю компенсується.
Зменшення концентрації натрію має відбуватися без (або малої) ультрафільтрації.
Пацієнти у перші дві години краще переносять вищу ультрафільтрацію, ніж наприкінці терапії.
Тимчасове підвищення концентрації натрію веде, незважаючи на продовження ультрафільтрації до зменшення ускладнень під час діалізу (клінічний досвід).

"Fresenius" використовує у своїх методиках, так званий, ефект обсягу. Доведено, що підвищення натрію у позаклітинному просторі на 1 ммоль/л веде до підвищення позаклітинного об'єму загалом на 130 мл, якщо EZV в середньому 10 літрів. &nbsp&nbsp&nbspВраховуючи співвідношення між інтерстиціальним і внутрішньосудинним об'ємом у позаклітинному просторі, то це означає збільшення обсягу у внутрішньосудинному просторі в обсязі крові до 30 мл. &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspТак як профіль можна змінити тільки в кілька одиниць ммоль/л концентрацію натрію у позаклітинному просторі, то ефект об'єму натрій-профілю в порівнянні з дією ультрафільтрації буде маленьким. Віднімання 1 літра ультрафільтрату веде до зменшення об'єму крові за величиною від 200 до 300 мл. У середньому втрата рідини під час діалізу становить близько 3 літрів. Це призводить до зменшення об'єму крові через ультрафільтрацію від 600 до 1000 мл. Використовуючи під час діалізу загальну терапевтичну раціональну зміну концентрації натрію від 5 ммоль/л, втрати обсягу крові через ультрафільтрацію (600 до 1000)мл) протистоїть виграш обсягу через внутрішньобасейнові пересування рідини від 150 до 200 мл. Стабілізуючий кров'яний тиск дія профілю ультрафільтрації ізольована і в комбінації з профілем натрію вже доведено емпірично.

&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspЄ ряд робіт з вивчення даної проблеми. Так HJ. Denber, W. SchuIz (3-ї медичної клініки Бам Берга та інституту нефрології та остеології) наводять такі дані, що застосована в практичному діалізі у літніх пацієнтів профілів натрію та ультрафільтрації на апаратах 4008Е "Fresenius" вдалося досягти збільшення АТ від 140м 17 .ст., зменшити частоту серцевих скорочень зі 121 до 107.

У діалізному центрі Ульянівської обласної клінічної лікарні №1 у 1998 році застосовувалося моделювання кінетики натрію та ультрафільтрації протягом 11 місяців з метою дослідження даної методики при лікуванні хворих на гемодіаліз. &nbsp&nbsp&nbspВідзначений позитивний ефект у більшості пацієнтів. У 12 пацієнтів з ХНН, що знаходяться на програмному гемодіалізі за допомогою монітора Life Scope 8 знімалися показання частоти серцевих скорочень і АТ і лабораторне дослідження електролітів сироватки (калій, натрій/і гематокрит на біоаналізаторі "Fresenius" кожні 30 ДД 161). Пацієнти відбиралися залежно від вихідної концентрації натрію у сироватці крові та показників АТ. Застосовувалися профілі 1,3,5 зі стартовим натрієм від 145 до 151 ммоль/л і концентратом діалізату від 138 до 141 ммоль/л.

&nbsp&nbsp&nbsp&nbspМи відзначали позитивний ефект у пацієнтів з гіпотонією і нормальним АТультрафільтрації до 4,5 літрів. Погана переносимість проведення ГД з профілем натрій та НР відзначалася у пацієнтів з гіпертонією перед ГД, незважаючи на різне варіювання показань натрію та різних профілів, у пацієнтів у перші години ГД відзначалося збільшення гіпертензії.

У порівнянні з контрольною групою зменшилася на 55% кількість ускладнень (судоми, гіпотонія, головний біль) і в сироватці крові після закінчення діалізу не відзначалося великої розбіжності концентрації натрію до початку процедури і після (в середньому від 138 до 141 ммоль/л).

На основі власних спостережень і керуючись роботами зарубіжних колег, ми дійшли висновків, що при частому дезеквілібріумі - синдромі краще застосовувати профілі ультрафільтрації та натрію №1 або №2.

&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspПри гіпотонічній симптоматиці слід віддавати перевагу профілям №5 або №6.

Профілі №3 або №4 більш оптимальні і переважні при комбінації ускладнень або неясності першопричин ускладнень.

&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspЗастосування "Fresenius" - профілю зменшує або усуває небажані побічні дії під час діалізу з таких причин:

Профіль не повинен призводити до перенасичення натрію пацієнта наприкінці гемодіалізу.
У пацієнта повинна стабілізуватись концентрація натрію у сироватці після діалізу, що не повинно призводити до примусового прийому води після процедури.
До усунення діалізних ускладнень повинно призводити застосування потрібного профілю, потрібної ваги, пошук високого натрію перед встановленням профілю та клінічно - фізіологічної ультрафільтрації упацієнта при різних параметрах сироватці натрію крові у пацієнта (гіпонатріємія, нормонатріємія, гіпернатріємія).

Профілі без балансової нейтралізації, як вони сьогодні частіше застосовуються, мають такий же ефект, як ін'єкції гіпертонічного розчину. Вони ведуть пацієнта до навантаження натрію, тільки з іншою кінетикою. &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspЩоб уникнути мінуків такого перевантаження натрію і зменшити ускладнення під час діалізу, Fresenius - профіль влаштований так, щоб по відношенню концентрації натрію в плазмі, яка витікає з градієнтів між предиа концентрацією натрію діалізної рідини, у пацієнта не додає натрій, не забирає. Але під час діалізу, а саме коли це необхідно, через профіль підвищують концентрацію натрію в плазмі.

У одного "стабілізується" через профіль пацієнта постдіалізне значення натрію в сироватці може бути досягнуто в нормонатріємічній ділянці, в той час як пацієнт, який "стабілізований" ін'єкцією кухонної солі, залишає діа. Якщо вищезазначений пацієнт залишив би діаліз з постдіалізною концентрацією натрію в плазмі 140 ммоль/л, а не 145 ммоль/л, то він повинен був би за розрахунками прийняти тільки половину рідини. 1,48 л), щоб повернути своє переддіалізне значення натрію у сироватці 135 ммоль/л.

Як профіль натрію, так профіль ультрафільтрації влаштовані так, щоб під час діалізу збільшувати потік рідини в судинний простір і сприяти зменшенню судинної гіпотонії. &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspЦей ефект профілівнатрію та ультрафільтрації під час діалізу можна довести вимірюванням зміни об'єму крові. &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspУльтрафільтрація може падати лінійно, ступінчасто або бути середньою.

Якщо у пацієнта під час діалізу з профілем з'являються такі симптоми як червона голова, швидке піднесення АТ і нездужання, то потрібно переглянути і перевірити величину градієнтів натрію між сироваткою і діа. У більшості випадків такі симптоми через великий перепад концентрації натрію, тому загальна зміна натрію в сироватці крові пацієнта перевищила 5 ммоль/л. У цьому випадку градієнт концентрації натрію необхідно зменшити.

Найчастіше причини ускладнень занадто висока ультрафільтрація за профілем і виникає при великій загальній ультрафільтрації і коли час ГД не продовжується. У такому разі рекомендується лише припинити ультрафільтрацію - профіль і проводити далі натрій - профіль, так як тільки при натрій - профілі є необхідний нейтралітет балансу. &nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspПотрібно помітити яка ультрафільтрація у пацієнта при постійних значеннях допускається і яке вилучення при лікуванні профілем допускається. У випадку, коли ультрафільтрація за профілем висока, тому що маса води, що минає, висока, повинен продовжуватися діалізний час, так як в таких умовах профіль може не давати хороший ефект, так як велика ультрафільтрація викликає виражене зменшення об'єму крові.

&nbsp&nbsp&nbsp&nbspПрофілі ультрафільтрації і натрію Fresenius знижують викликані лікуванням постдіалізні зміни в крові і допомагаютьусувати діалізні ускладнення, викликані частково переміщенням потоків рідини між позаклітинними та внутрішньоклітинними просторами, зміною балансу натрію крові та потребує аплікації натрію для виключення.