Жовчнокам’яна хвороба - медичний центр Юніон Клінік, Санкт-Петербург

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКЛ) - захворювання, обумовлене утворенням та наявністю конкрементів (каменів) у жовчному міхурі та в жовчних протоках.

У європейських країнах, включаючи Україну, ЖКБ виявляють в осіб:

до 40 років – у 10-20% випадків;
після 40 років – у 25% випадків;
після 70 років – у 50% випадків.

Жінки (особливо багато народжували та приймають естрогени) хворіють у 4 рази частіше за чоловіків. Жителі холодного та помірного клімату страждають ЖКБ частіше, ніж жителі теплого та спекотного клімату. В останні роки відбулося «омолодження» ЖКБ: збільшилася кількість хворих віком до 30 років (16,4–20 %), зросла захворюваність серед чоловіків та осіб із нормальною масою тіла.

Склад та класифікація жовчного каміння. 1. Гомогенні (однорідні) камені: а) холестеринові (з домішкою або без домішки органічних речовин); б) пігментні (з домішкою або без домішки органічних речовин); 2. Змішане каміння: ядро з органічної речовини, кора – шари з основних елементів (холестерин, жовчні пігменти, солі кальцію). 3. Складні камені - комбінація обох форм. На частку змішаного каміння припадає 80%, пігментних (білірубінових) - 10%.

У механізмах утворенняхолестеринових жовчних каменів відіграють роль три основні фактори:

Підвищення літогенності жовчі (зниження здатності жовчі утримувати холестерин у розчиненому стані).
Запалення жовчного міхура.
Зниження скоротливої функції жовчного міхура, що веде до застою жовчі.

Основна причина виникнення пігментного каміння – утворення водонерозчинного білірубіну, що зустрічається при вроджених та набутих гемолітичних анеміях та цирозі печінки.

Умовно виділяють такістадії ЖКБ : Перша стадія - початкова (або передкам'яна). а) Густа неоднорідна жовч. б) Стадія формування біліарного сладжу (тобто згустку з наявністю мікроскопічних каменів - мікролітів, наявністю замазки, поєднанням мікролітів та замазки). Друга стадія - формування жовчного каміння. а) По локалізації (у жовчному міхурі, жовчному протоці, печінковій протоці). - холестеринові, - білірубінові, - змішані. інших захворювань) Третя стадія - хронічний калькульозний холецистит (зміна стінки та функції). Четверта стадія – ускладнення.

Клінічні прояви. На початковому (фізико-хімічному) етапі спостерігається зміна спектру ліпідів крові, перенасичення жовчі холестерином, порушення скоротливої функції жовчного міхура. збиранні анамнезу проявляються тільки диспепсичними явищами, больового синдрому нет. У клінічно вираженої стадії ЖКБ типовим проявом захворювання є жовчна колька, що чергується з міжприступними періодами.

Вирізняють кілька форм клінічного перебігу ЖКБ:

Больова нападоподібна форма. Жовчна коліка характеризується гострими болями, що раптово виникають, у правому підребер'ї, які іррадіюють (поширюються) у праву ключицю, праву руку, спину. Часто колька супроводжується нудотою, блюванням, гіркотою в роті. При тривалій обструкції холедоха (загальної жовчної протоки) розвивається свербіж шкіри,потім жовтяниця. Закупорка протоки міхура може призводити до водянки жовчного міхура. Часто розвивається холецистит, холангіт із підвищенням температури тіла та наявністю запальних змін крові. При затримці каменю в холедосі порушується відтік панкреатичного соку, жовч може закидатися в підшлункову залозу, що сприяє розвитку гострого панкреатиту з відповідними клінічними симптомами.
Больова торпідна форма, при якій біль не має характеру жовчної коліки, часто поєднується з диспепсичним синдромом.
Диспепсична форма, що проявляється тільки диспепсичними явищами (нудотою, гіркотою в роті, відрижкою, блюванням та ін.) за відсутності больового синдрому.
Латентна форма, коли відсутні скарги на біль та диспепсичні явища.
Стенокардична форма, що характеризується болями за грудиною та в ділянці серця за відсутності диспепсичних явищ та характерних болів у животі.

деструктивний холецистит внаслідок часткового або повного некрозу тканин жовчного міхура;
емпієма жовчного міхура внаслідок інфікування жовчі гнійними бактеріями;
перихолецистит за рахунок поширення запального процесу на серозну оболонку жовчного міхура з утворенням спайок із очеревиною та сусідніми органами;
абсцес у ділянці ложа жовчного міхура, абсцес печінки;
холангіт (катаральний, фібринозний або гнійний) - запалення позапечінкових та внутрішньопечінкових жовчних проток;
вторинний біліарний цироз печінки;
рубцеві звуження великого дуоденального соска (сфінктера Одді) та вихідного відділу загальної жовчної протоки при пошкодженні його слизової оболонки мігруючими конкрементами або запальним процесом;
жовчні нориці між жовчним міхуром іприлеглими порожнистими органами (дванадцятипалою кишкою, печінковим вигином ободової кишки, жовчними протоками, шлунком, нирковою балією). Іноді зустрічаються зовнішні нориці при прориві гнійного вмісту жовчного міхура через передню черевну стінку;
кишкова непрохідність - при обструкції тонкої кишки великим конкрементом (діаметром понад 2,5 см), що потрапив до неї через свищ;
фарфоровий жовчний міхур утворюється внаслідок відкладення солей кальцію у стінці міхура;
рак жовчного міхура.

Диференціальний діагноз жовчнокам'яної хвороби проводять з безкам'яним холециститом (гострим і хронічним), дисфункціональними розладами біліарного тракту, панкреатитом, виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, апендицитом (з ретроцекальним розташуванням червоподібного відростка), правоохоронною відросткою судин брижі, інфарктом міокарда, правосторонньої нижньодольової крупозної пневмонії

Лікування жовчнокам'яної хвороби. При лікуванні ЖКГ використовується така тактика:

купірування нападу жовчної коліки;
оцінка потреби невідкладного оперативного втручання;
виявлення ускладнень та їх лікування;
оцінка можливості консервативної терапії (розчинення каміння, екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія);
проведення холецистектомії у плановому порядку.

Основними умовами для проведення літолітичної терапії є прохідність позапечінкових жовчних шляхів та збережена або мало змінена концентраційна та скорочувальна функції жовчного міхура.

Протипоказання до розчинення каменів: • рентгеноконтрастні холестеринові та пігментні камені; • множинні дрібні камені, що займають більше1/3 обсягу жовчного міхура; • камені розміром більше 1,5 см; • камені жовчних проток; • часті напади жовчної коліки; • зниження скорочувальної функції жовчного міхура більш ніж на 50% ; • наявність ускладнень ЖКБ (жовтяниця, відключений жовчний міхур, поза- та внутрішньопечінковий холестаз, панкреатит з вираженою зовнішньосекреторною недостатністю); • хронічні захворювання печінки з порушенням її функцій; • хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту (загострення виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, проноси); • захворювання нирок з порушенням їх функцій; • вагітність.

Кількість пацієнтів, яким можна провести лікування препаратами жовчних кислот, становить приблизно 20%. Тривалість курсу лікування становить 12-18-24 місяців. Побічні ефекти терапії, що проводиться для розчинення жовчного каміння, нечисленні: діарея, підвищення активності АЛТ, АСТ.

Контрольні дослідження під час лікування: • УЗД – кожні 3 міс. і при завершенні лікування; • рівні АЛТ, АСТ, ЛФ — кожні 2 місяці та при завершенні лікування; • рівні амілази та ліпази — кожні 4–6 міс та при завершенні лікування.

Ектракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія проводиться за наявності чисто холестеринового одиночного каменю діаметром до 3 см або множинного каміння (не більше трьох) діаметром до 1 см за наявності збереженої скорочувальної функції жовчного міхура.

Хірургічне лікування залишається основним методом лікування ЖКГ. Показання до оперативного лікування: • часті напади жовчної коліки; • наявність калькульозного холециститу з частими загостреннями; • нефункціонуючий жовчний міхур; • камені великих розмірів;

Основні види операцій на жовчних шляхах: традиційнахолецистектомія (недоліки – значна травматизація тканин, тривалий період післяопераційної реабілітації); 5 см з елементами "відкритої" лапароскопічної техніки.

Слід звернути увагу, що всім пацієнтам, які потребують хірургічного лікування ЖКБ, потрібна медикаментозна передопераційна підготовка, спрямована на запобігання післяопераційним ускладненням, найбільш серйозним серед яких є постхолецистектомічний синдром. Перед операцією проводиться (за показаннями) лікування запальних явищ жовчного міхура, нормалізація функцій печінки, підшлункової залози, відновлення мікрофлори кишечника, покращення травного конвеєра. Найважливішим розділом передопераційної підготовки розглядається програма покращення фізико-хімічного складу жовчі.

Профілактика ЖКБ. Первинна - вплив на фактори ризику розвитку ЖКБ:

поступове зменшення маси тіла;
не застосовувати фібрати та прогестагени;
уникати терапії естрогенами;
уникати тривалих періодів голодування;
обмежити в раціоні продукти, багаті на холестерин (субпродукти, жовтки яєць, ікру та ін), збільшити кількість харчових волокон;
фізичне навантаження.

Профілактика рецидивів ЖКБ (вторинна профілактика): продовжити лікування після розчинення каміння ще протягом 3 міс. При дотриманні даних рекомендацій 80% хворих надалі не мають каменів у жовчному міхурі.

Прогноз при ЖКБ визначається характером та тяжкістюускладнень, своєчасністю та адекватністю консервативного чи хірургічного лікування.