жовтяниця 2003.doc

ногі форми патології печінки починаються та/або супроводжуються жовтяницею.

Всі види жовтяницьоб'єднані однією ознакою - гіпербілірубінемією, від якої залежить яскравість забарвлення шкіри: від світло-лимонної до оранжево-жовтої, зеленої або оливково-жовтої (пожовтіння шкіри і склер починається при концентрації білірубіну більше 26 мм/ ).

За етіопатогенезу розрізняють механічну, паренхіматозну та гемолітичну жовтяниці. У клінічній практиці існує безліч термінів (у тому числі синонімів), що належать до різних захворювань, що супроводжуються жовтяницею.

Порушення обміну жовчних пігментівспостерігаються при розладах функцій гепатоцитів (розвивається паренхіматозна жовтяниця), позапечінкових формах патології (наприклад, при вираженому гемолізі еритроцитів виникає гемолітична жовтяниця), а також при порушеннях відтоку жовчі від печінки. У загальному вигляді виділяють печінкові та непечінкові групи жовтяниць. •Печонічні жовтяниці(паренхіматозні та ензимопатичні) виникають при первинному пошкодженні гепатоцитів. •Непечінкові жовтяниціпервинно не пов'язані з пошкодженням гепатоцитів. До них відносяться гемолітичні (надпечінкові) і механічні (підпечінкові) жовтяниці.

Види жовтяниць за походженням

Печонічні жовтяниці

Розрізняють інфекційні та неінфекційні причини виникненняпечінкових жовтяниць. •Інфекційні причини печінкових жовтяниць. До них належать віруси, бактерії, плазмодії. •Неінфекційні причини печінкових жовтяниць: органічні та неорганічні гепатотоксичні речовини (наприклад, чотирихлористий вуглець, етанол, парацетамол та ін.), гепатотропні AT, цитотоксичні лімфоцити та макрофаги,новоутворення.

Характер та вираженість порушень функцій печінки залежать від ступеня альтерації та маси пошкоджених гепатоцитів. У значній частині випадків ушкодження, починаючись із зміни структури клітинних мембран та/або придушення активності ферментів, наростає і може завершитися деструкцією печінкових клітин. У будь-якому випадку при пошкодженні паренхіми печінки відбуваються розлади жовчоутворення та жовчовиведення.

Характер розладів та ступінь їхньої вираженості на різних етапах (стадіях) патологічного процесу (отже, вираженості жовтяниці) різні.

Основні ланки патогенезу та прояви стадії 1 печінково-клітинної жовтяниці

• Стадії жовтяниці.

+Перша стадія (переджовтянична) печінкових жовтяниць. Характеристика переджовтяничній стадії представлена на малюнку. - Пошкодження та зниження активності ферментів, що руйнують уробіліноген. Прояви: уробіліногенемія та уробіліногенурія. - Альтерація мембран гепатоцитів, підвищення їх проникності та вихід в інтерстиції та кров компонентів цитоплазми. Прояви: ферментемія (у крові підвищується активність трансаміназ АЛТ та ACT, а також інших ферментів, характерних для печінки) та гіперкаліємія (викликана ушкодженням великої кількості гепатоцитів). - Зниження активності глюкуронілтрансферази. Прояви: зменшення утворення прямого білірубіну і як наслідок - вмісту стеркобіліногену в крові, сечі та екскрементах.

Основні ланки патогенезу та прояви стадії 2 печінково-клітинної жовтяниці

+Друга стадія (жовтянична) печінкових жовтяницях.Характеристика жовтяничної стадії представлена на малюнку. Для жовтяничної стадії характерне подальше посилення альтерації гепатоцитів та їх ферментів. Це призводить до порушення роботи"білірубінового конвеєра" (цитоплазматичний білок гепатоцитів - лігандин і глюкуронілтрансфераза). Лігандин сприяє транспорту жовчних пігментів з регіону гепатоцита, зверненого до кровоносного капіляра, регіон, що належить до жовчного капіляру. Розлад цього механізму разом із пошкодженням мембран клітин зумовлює порушення односпрямованого транспорту білірубіну. Прояви: вихід прямого білірубіну в кров та розвиток білірубінемії, фільтрація прямого білірубіну нирками та його екскреція з сечею, потрапляння компонентів жовчі в кров та розвиток холемії.

Основні ланки патогенезу та прояви стадії 3 печінково-клітинної жовтяниці

+Третя стадія печінкової жовтяниці. Характеристика третьої стадії представлена малюнку. - Прогресуюче зниження активності глюкуронілтрансферази гепатоцитів. Це призводить до порушення трансмембранного перенесення кон'югованого білірубіну в гепатоцити та гальмування процесу глюкуронізації білірубіну. Прояви: наростання рівня непрямого білірубіну в крові, зменшення вмісту в крові прямого білірубіну (як результат придушення реакції глюкуронізації), зниження (у зв'язку з цим) концентрації стеркобіліногену в крові, сечі та екскрементах, зменшення вмісту уробіліногену (аж до зникнення) у крові та як наслідок – у сечі. Останнє є результатом малого надходження прямого білірубіну в жовчовивідні шляхи та кишечник. - Збільшення ушкодження структур і ферментів гепатоцитів. Прояви: наростання холемії, збереження ферментемії та гіперкаліємії, прогресування печінкової недостатності, загрожує розвитком коми.

Жовтяниця Жовтяницею називають фарбування шкіри та слизових оболонок, склер у жовтуватий колір внаслідок накопичення в тканинахнадлишкової кількості бплірубіну. Рівень білірубіну у крові при цьому підвищений. Жовтяниця є клінічним синдромом, характерним для низки захворювань внутрішніх органів. Практичному лікареві надзвичайно важливо знати основні причини виникнення жовтяниці, особливості клінічного перебігу та діагностики різного виду жовтяниці. Залежно від причини підвищення рівня білірубіну в крові виділяють три основні типи жовтяниці. Гемолітична (надпечінкова) жовгуха виникає в результаті ітенсивного розпаду еритроцитів і надмірного вироблення непрямого білірубіну Ці явища виникають при гіперфункції клітин ретикулоендотеліальної системи (насамперед селезінки), при первинному та вторинному гіперспленізмі. Типовим прикладом можуть бути різні гемолітичні анемії При цьому утворення непрямого білірубіну настільки велике, що печінка не. встигає перетворити його на пов'язаний (прямий) білірубін. Причинами гемолітичної жовтяниці можуть бути також різні фактори, що ведуть до гемолізу: гемолітичні отрути, всмоктування в кров продуктів розпаду великих гематом. Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця розвивається в результаті пошкодження гепатоцитів, здатність яких пов'язувати вільний білірубін крові і переводити його в білірубін глюкуронід (прямий білірубін) зменшується. При цьому прямий білірубін, що утворився, лише частково надходить у жовчні капіляри, а більша його частина повертається назад у кров'яне русло. Найбільш частими причинами паренхіматозної жовтяниці є вірусний гепатит, лептоспіроз (хвороба Васильєва - Вейля), цироз печінки, отруєння деякими видами отрут (чотирьоххлористий вуглець, тетрахлоретан, сполуками миш'яку, фосфору та ін.). Механічна (підпечінкова, обтураційна) жовтяниця розвивається в результаті часткової або повноїМеханічна жовтяниця частіше зумовлена холедохолітіазом, стриктурою великого дуоденального сосочка, пухлиною головки підшлункової залози та жовчовивідних шляхів. На практиці найлегше поставити діагноз гемолітичної жовтяниці. При диференціальній діагностиці паренхіматозної та механічної жовтяниці виникають досить значні складнощі. При гемолітичній жовтяниці шкірний покрив набуває лимонно-жовте забарвлення, жовтяниця виражена помірно, шкірного сверблячки немає. При вираженій анемії можна визначити деяку блідість шкірного покриву та слизових оболонок на фоні жовтяниці. Печінка нормальних розмірів або дещо збільшена. Селезінка помірно збільшена. За деяких видів вторинного гіперспленізму (див. розділ "Гіперспленізм") може бути виявлена виражена спленомегалія. Сеча має темний колір за рахунок підвищеної концентрації уробіліногену та стеркобіліногену. Реакція сечі на білірубін негативна. Кал інтенсивно темно-бурого кольору, концентрація стеркобіліну у ньому різко підвищена. В аналізах крові підвищення рівня непрямого білірубіну, концентрація прямого білібурину не підвищено. Анемія, як правило, помірковано виражена, ретикулоцитоз. ШОЕ дещо збільшена. Печінкові проби, холестерин крові у межах норми. Рівень сироваткового заліза крові підвищено. При паренхіматозній жовтяниці шкірний покрив шафраново-жовтого кольору з рубіновим відтінком. Свербіж шкіри виражений незначно. Такий характер жовтяниці відзначають тільки на ранніх стадіях її розвитку, а по події 3-4 тижнів і більше забарвлення шкірного покриву набуває жовтувато-зеленуватий відтінок внаслідок накопичення в тканинах білівердину. Печінка збільшена та ущільнена, болісна (при вірусному гепатиті, холангіті), можебути і зменшена, безболісна при пальпації (при цирозі печінки). Селезінка у більшості хворих доступна пальпації. Доступна пальпація збільшена селезінка майже напевно дозволяє виключити механічний характер жовтяниці. Нерідко при паренхіматозній жовтяниці, обумовленій цирозом печінки, з'являються симптоми портальної гіпертензії (варикозне розширення вен стравоходу, гемороїдальні кровотечі, розширення підшкірних вен передньої черевної стінки). В аналізах крові визначають збільшення ШОЕ, підвищення рівня прямого та непрямого білірубіну, холестерин, як правило, не підвищений. Рівень заліза сироватки крові в нормі або дещо підвищений, концентрація протромбіну знижена. Рівень трансаміназ крові підвищений, особливо значно при паренхіматозній жовтяниці, обумовленої вірусним гепатитом. У сечі реакція на присутність уробіліну та уробіліногену різко підвищена. Білірубінурія має характер, що перемежується. При тяжкому ураженні печінкової паренхіми немає білірубінурії Функціональні проби печінки мають важливе диференційно-діагностичне значення тільки на ранніх стадіях розвитку жовтяниці. При механічній жовтяниці тривалістю понад 4 тижні за рахунок вторинного пошкодження гепатоцитів функціональні проби змінюються так само, як і при паренхіматозній жовтяниці. При механічній жовтяниці шкірний покрив набуває жовтувато-зеленого забарвлення, а при обтуруючих жовчовивідних шляхах пухлинах - характерний землистий відтінок. При дуже тривалій механічній жовтяниці шкірний покрив набуває чорнувато-бронзового забарвлення. При обтураційній жовтяниці, обумовленої жовчнокам'яною хворобою, на початку захворювання з'являються характерні нападоподібні болі за типом печінкової коліки, іноді жовтяниця появляється на тлі гострого холециститу. При пухлинах панкреатодуоденальної зони жовтяниця з'являється без попередніх больових відчуттів. Свербіж шкіри виражений, особливо при високому рівні білірубінемії. Печінка у більшості хворих не збільшена. У половини хворих з пухлинами панкреатодуоденальної зони виявляють позитивний симптом Курвуазьє. Селезінка при механічній жовтяниці не збільшена, не пальпується, лімфатичні вузли не збільшені. Випорожнення мають світле забарвлення, а при повній непрохідності жовчних шляхів (частіше спричиненої пухлиною) ахолічні. Сеча набуває темного забарвлення (кольору пива). В аналізі крові відзначається збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (при гострому холециститі у поєднанні з холедохолітіазом). Концентрація прямого та непрямого білірубіну в крові різко підвищена, особливо при обтуруючих пухлинах панкреатодуоденальної зони (понад 0,15-0,20 г/л, або 15-20 мг%). При холедохолітіазі, особливо при так званих "вентильних" каменях, білірубінемія носить ремітуючий характер, білірубінурія і уробілінурія мають характер, що перемежується. При пухлинах, що викликають повну непрохідність жовчовивідних шляхів, уробілінурія відсутня при збереженій білірубінурії. Рівень холестерину в крові підвищений, концентрація сироваткового заліза в нормі або навіть дещо знижена. Трансамінази крові помірно збільшені, а при тривалій жовтяниці можуть зростати значно. Суттєво (понад 12 одиниць) підвищується рівень лужної фосфатази, особливо виражене підвищення цього ферменту при жовтяницях пухлинної природи, що пов'язано із значною гіпербілірубінемією. Альдолазу підвищено незначно. Концентрація протробіну в крові знижена. Особливості клінічного перебігу того чи іншого виду жовтяниці зумовлені характером захворювання, що викликало жовтяницю. Цей факт створює додаткові труднощі у диференціальній діагностиціжовтяниця. Окрім вище перерахованих клінічних та лабораторних методів діагностики жовтяниць, важлива роль належить рентгенологічним (у тому числі й ангіографічним), ендоскопічним, радіологічним, ультразвуковим методам дослідження, що дозволяють отримати цінну інформацію, необхідну для диференціальної діагностики різних видів жовтяниць. У клінічній практиці хірург найчастіше має справу з механічною жовтяницею, рідше - з паренхіматозною, викликаною холеста-тичним гепатитом, холангітом. Відомо, що жовтяниця викликає виражені порушення обміну речовин і насамперед білкового, вуглеводного, жирового, обміну вітамінів, порушує систему згортання крові, нерідко супроводжується холангітом. Внаслідок цього в передопераційному періоді під час обстеження хворого необхідно проводити комплекс заходів, спрямований на нормалізацію порушених функцій організму, на боротьбу з холангітом, геморагічними розладами, зумовленими порушеннями системи згортання та антизгортання крові. Ретельная передопераційна підготовка хворих із жовтяницею дозволяє виконати хірургічне втручання у більш безпечних умовах, зменшити частоту післяопераційних ускладнень.