Харчування при опіковій хворобі

Особливості метаболізму при опіковій хворобі

Залежно від шкідливого фактора розрізняють термічні, хімічні та електричні опіки. При опіковій травмі частіше страждає шкірний покрив, рідше слизові оболонки та інші анатомічні утворення (м'язи, кістки). Розрізняють 4 ступені опіків. Опіки I, II і IIIa ступеня відносяться до поверхневих, які зазвичай гояться при консервативній терапії. Глибокі опіки IIIб та IV ступеня вимагають хірургічного лікування (некректомія, аутодермопластика).

Тяжкість місцевих та загальних проявів опікової травми залежить як від глибини ураження тканин (ступеня опіку), так і від площі ураженої поверхні тіла. Якщо площа глибокого опіку перевищує 10%, а поверхневого (II та 111а ступеня) – 20%, то розвиваються клінічні прояви так званої опікової хвороби: опіковий шок, опікова токсемія та септикотоксемія.

Опіковий шок, на відміну від травматичного, обумовлений не крововтратою, а плазмовтратою через поверхню опікових ран. Основні клінічні ознаки опікового шоку: зниження систолічного артеріального тиску (нижче 95 мм рт. ст.), Олігурія або анурія (діурез менше 30 мл/год), повторне блювання, парез кишечника, азотемія, макрогемоглобінурія (сеча чорна, із запахом гару).

Як правило, опіковий шок І ступеня спостерігається при глибоких опіках не більше 20 % поверхні тіла, шок ІІ ступеня – при глибоких опіках 20–40 % поверхні тіла та шок ІІІ ступеня – понад 40 %. Тривалість опікового шоку – від кількох годин до 2–3 діб.

Період гострої опікової токсемії настає після виведення пацієнта із шоку. Опікова токсемія призводить до аутоінтоксикації організму речовинами, що виділяються з опікової рани та паранекротичної зони, а такожпродуктами генералізованого розпаду білків та бактеріальними токсинами. Клінічними проявами цього періоду є: висока лихоманка, диспептичні розлади, нервово-психічні порушення (збудження, марення, безсоння, загальмованість). При клініко-лабораторному дослідженні крові гемоконцентрація змінюється анемією, відзначається лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, наростаюча та диспротеїнемія.

З ускладнень цього періоду опікової хвороби спостерігають токсичні гепатити, гострі ерозії та виразки гастродуоденальної зони, ниркову недостатність, пневмонію. Найбільш грізним та часто летальним ускладненням є сепсис. Залежно від площі та глибини опіків період опікової токсемії триває 5-15 діб.

Період септикотоксемії обумовлений розвитком нагноєння в відмерлих тканинах, що відмерли і опікових ран. Він триває до моменту оперативного лікування та закриття опікової поверхні за допомогою ауто- або алодермопластики (до 3-5 тижнів і більше). Загальний стан обпалених у період залишається важким, спостерігають анорексію, прогресуюче зниження маси тіла, диспептичні розлади, порушення сну. Наростають анемія та гіпопротеїнемія. При недостатньому (що не відповідає фактичним потребам хворих) енергетичному та пластичному забезпеченні за допомогою лікувальної дієти та необхідного в більшості випадків ентерального та парентерального харчування розвивається клінічна картина так званого «опікового виснаження» з атрофією м'язів, набряками, пролежнями. Уповільнюються репаративні процеси в опікових ранах, з'являються осередки вторинного некрозу. Особливу небезпеку становить генералізація інфекції (сепсис) з недостатнім розвитком піємічних вогнищ у внутрішніх органах. Можливі і такі гнійноінфекційні ускладнення як пневмонії, холецистити, артрити,тромбофлебіти.

Причинами білково-енергетичної недостатності у обпалених є:

- Посилене випаровування рідини з поверхні опікових ран;

- Підвищення основного обміну (гіперметаболізм), обумовлене стресом, викидом катехоламінів;

- Переважання процесів розпаду (катаболізм) над синтезом (анаболізм), що призводить до розщеплення власних білків;

- Втрати білкового азоту, а також внутрішньоклітинних елементів (калію, магнію, кальцію, фосфору, сірки);

– диспептичні порушення, ентеральна недостатність та порушення асиміляції нутрієнтів;

– неадекватне потребам обпалених парентеральне та ентеральне харчування хворих.

В основі енергетичного дефіциту у обпалених лежать втрати тепла при випаровуванні значних кількостей води з опікової поверхні. За даними М. І. Кузіна та співавт. (1988), додаткові втрати енергії за рахунок випаровування при глибоких опіках 30% поверхні тіла становлять 2400 ккал/добу.

Дефіцит білків обумовлений їх значними втратами разом з ексудатом опікових ран (3 г білка на 1 % глибокого опіку), масивним розпадом власних м'язових та плазмових білків, канальцевою та клубочковою протеїнурією.

Нутриційна підтримка при опіковій хворобі

При опіковій хворобі потреби організму обпалених енергії зростають відповідно на 50 % (при опіках 10–20 % поверхні тіла), на 100 % (при опіках 20–40 %) та на 150 % (при опіках площею понад 40 %). Таким чином, потреби організму обпалених в енергії становлять 3000-5000 ккал/добу.

p align="justify"> Середньодобові потреби організму в білку коливаються від 100 до 300 г в залежності від величини азотистого катаболізму. Втрати азоту з сечею та ексудатом з опікових ран становлять від 15 до 50 г, щовідповідає розщепленню 100–300 г білка та 0,4–1,2 кг м'язової тканини на добу (табл. 41.3).

Таблиця 41.3 Добові втрати азоту та потреби в енергії пацієнтів з опіками

У ЛПЗ для харчування хворих з опіковою хворобою рекомендують високобілкову дієту (раніше призначалася дієта № Але згідно з номерною класифікацією).

Хімічний склад: білки – 110–120 г (тварини – 45–50 г); вуглеводи 250-300 (моно-і дисахариди 30-40 г) жири 80-90 г (рослинні - 30 г, енергоємність 2080-2690 ккал).

Проте подібна дієта адекватна компенсації білкових і енергетичних потреб організму лише за поверхневих опіках площею трохи більше 10–20 % поверхні тіла.

При більш широких і глибоких опіках, поряд з лікувальною дієтою, безумовно, необхідне призначення парентерального та ентерального харчування. Анорексія, що часто розвивається у обпалених, і ентеральна недостатність (мальабсорбція, діарея) призводять до того, що фактичне споживання хворими на лікувальну дієту не перевищує 50–60 %.

Схема нутриційної підтримки пацієнтів із великими та глибокими опіками представлена у табл. 41.4.

У період опікового шоку повне парентеральне харчування не призначають. Інфузійну терапію, що включає кристалоїдні та колоїдні розчини, доповнюють внутрішньовенним введенням 1000 мл 10% розчину глюкози.

На 2-3 добу, після усунення опікового шоку проводять повне парентеральне харчування (амінокислотні суміші, розчини глюкози, жирові емульсії, електроліти, вітаміни).

З 3-4-ї доби після опіку через назогастральний (назоентеральний) зонд починають вводити 10% розчин стандартної збалансованої поживної суміші.

Таблиця 41.4 Нутриційна підтримка пацієнтів із опіками

Початкова швидкість ентерального введення розчинівпоживних сумішей становить 20-30 крапель за хвилину (50-70 мл/год) з поступовим збільшенням за 12-36 годин до 40-60 крапель за хвилину (100-150 мл/год).

За відсутності опіків обличчя та верхніх дихальних шляхів може використовуватися пероральне харчування у режимі «сиппінгу» – повільне пиття маленькими ковтками зі швидкістю трохи більше 100 мл/ч.

Більша кількість білка, що вводиться, на тлі катаболізму сприяє швидше підвищенню швидкості утворення сечовини, ніж використовується для анаболічних цілей. Позитивний баланс азоту залежить не тільки від вводиться азоту (білка), але і від енергетичного забезпечення. При проведенні нутриційної підтримки обпалених необхідно забезпечити на кожен грам азоту (6,25 г білка), що вводиться, не менше 100 небілкових кілокалорій (за рахунок жирів і вуглеводів).

Добовий прийом вітаміну С обпаленими рекомендується збільшити до 1-2 г, оскільки він необхідний при синтезі колагену і має виражений антиоксидантний ефект. Враховуючи підвищені втрати через пошкоджену шкіру цинку, міді, селену, необхідно контролювати споживання цих мікроелементів обпаленими, що сприяє кращому приживанню пересадженої шкіри та меншій частоті інфекційних ускладнень.

Тривалість нутриційної підтримки визначається, в першу чергу, термінами остаточного закриття опікових ран (дермопластики). При ліквідації септикотоксемії, повноцінному споживанні лікувальної дієти (не менше 75 %) та досягненні позитивної динаміки основних показників стану харчування нутриційна підтримка може бути припинена. Зазвичай це відбувається на 3-5 тижні лікування.

Харчування при опіковій хворобі - Дієтологія