04 Слиннокам’яна хвороба
Слиннокам'яна хвороба (сіалолітіаз, калькульозний сіалоаденіт) – захворювання, що характеризується утворенням каменів у протоках слинних залоз.
У освіті конкрементів у протоках слинних залоз мають значення загальні та місцеві фактори, що схиляють. До місцевих факторів відносяться вроджені зміни протокової системи у вигляді ділянок її ектазій і стриктур, що чергуються, звивиста форма протоки, обумовлена різкими вигинами вивідного русла, порушення секреторної активності слинних залоз при різних захворюваннях органів і систем, рідше - наявність в протоці або залізі сторонніх тіл. .
Загальними факторами, що схильні до утворення конкременту, є порушення мінерального і, зокрема, кальцій-фосфорного обміну, гіпо- та авітаміноз А, прийом пацієнтом психотропних, антибактеріальних та інших препаратів.
Формування слинного каменю відбувається на тлі дискінезії проток, хронічного запалення, застою та олужування слини (рН 7,1—7,4), що сприяє випаданню зі слини солей та кристалізації їх на органічній основі - матриці, що складається зі злущених епітеліальних клітин та муцину.
У більшості випадків конкременти розташовуються в піднижньощелепній слинній залозі та піднижньощелепній протоці, рідше - у привушній слинній залозі та привушній протоці. Камені в під'язичну та малих слинних залозах зустрічаються вкрай рідко.
Форма конкрементів може бути різною: камені, що утворюються у внутрішньозалізистій частині протоки - округлі, нерідко з нерівною поверхнею; каміння, що розташовуються у вивідній протоці залози, як правило, довгасті. Величина каменів неоднакова: від кількох міліметрів до кількохсантиметрів. Маса каменів також різна: від часток грама до кількох десятків грамів. Колір слинних каменів зазвичай жовтуватий, іноді із сірим відтінком.
Камені мають шарувату будову; при розпилюванні в центрі каменю іноді виявляють стороннє тіло, яке стало основою для кристалізації солей слини. Камені складаються в основному з неорганічних солей – кальцію фосфату та кальцію карбонату. У слинних конкрементах є також сліди калію, натрію, заліза, епітеліальні клітини, бактерії, гриби, слиз.
Ступінь вираженості морфологічних змін у слинній залозі пов'язана зі стадією захворювання. Упочатковій стадіїслиннокам'яної хвороби, коли відсутні клінічні симптоми захворювання, в залозі відзначаються помірно виражені ознаки хронічного запалення: набряк проміжної речовини, повнокров'я та розширення судин, вогнищева периваскулярна і перидуктальна лімфогістіоцитарна інфільтр та міждолькових проток.
У клінічно вираженій стадії запалення всередині часток залози відбувається атрофія її кінцевих відділів. Міжчасткові прошарки різко потовщені, строма залози інфільтрована лімфоцитами, гістіоцитами, плазматичними клітинами. Сполучнотканинні волокна піддаються склерозу, в окремих ділянках - гіалінозу. Вивідні протоки набувають щілинної форми, в їх просвіті відзначається скупчення злущених епітеліальних клітин та лейкоцитів.
У пізній стадії захворювання паренхіму залози майже повністю заміщається склерозованою фіброзною тканиною з вираженим ангіоматозом в основі. Кровоносні судини повнокровні, розширені. Протоки набувають хвилястих обрисів за рахунок бухтоподібних випинань стінки; просвіт їх виконанийскупченнями поліморфно-ядерних нейтрофілів та злущених епітеліальних клітин. Навколо проток відзначається круглоклітинна інфільтрація. Серед часточок залози виявляються великі порожнини — ложа слинного каміння, вистеленого грануляційною тканиною.
Клінічна картина визначається локалізацією та розмірами слинного каменю. Розрізняють такі стадії захворювання: початкову (що протікає без клінічних ознак запалення), клінічно вираженого запалення (що характеризується періодичним загостренням сіаладеніту) та пізню (з вираженими симптомами хронічного запалення).
Початкова стадія протягом певного періоду характеризується безсимптомним перебігом. Камінь може бути виявлений випадково при рентгенологічному дослідженні щодо іншого захворювання.
Першою клінічною ознакою слиннокам'яної хвороби є симптоми затримки виділення секрету. Під час їжі пацієнти відзначають збільшення слинної залози, відчуття розпирання в ній, а потім біль, що називається слинною колікою. Ці явища спостерігаються кілька хвилин, рідше - кілька годин і поступово зникають, але повторюються під час наступного прийому їжі, а іноді навіть при думці про їжу.
При зовнішньому огляді визначається збільшення слинної залози, її пальпація безболісна. При бімануальній пальпації вивідної протоки можна знайти невелике обмежене ущільнення. Зондування протоки дозволяє визначити наявність цього ущільнення саме у протоці. Слизова оболонка в ділянці гирла протоки, як правило, без ознак запалення.
На початковій стадії захворювання секреторна функція відповідає нормі, в окремих випадках кількість слини може бути знижена на 05-07 мл в порівнянні з симетричною залозою. Цитологічна картина секретухарактеризується наявністю незначної кількості часткового дегенерованих нейтрофілів, келихоподібних клітин та клітин плоского епітелію.
На сіалограмі визначається наявність конкременту, і навіть рівномірне розширення проток дільниці від залізистої частини протоки до розташування каменя. Контури проток при цьому чіткі та рівні, зображення паренхіми залози не змінено.
За відсутності лікувальних заходів захворювання перетворюється на свою другу стадію - клінічно вираженого запалення, коли він виникають ознаки загострення хронічного сиалоаденита. У деяких пацієнтів симптоми запалення залози є першим проявом захворювання. Це відзначається у випадках, коли пацієнтів раніше не турбували хворобливі відчуття у залозі, оскільки камінь який завжди створював перешкода для відтоку слини.
Хворі скаржаться на загальне нездужання, появу хворобливої припухлості в під'язиковій, піднижньощелепній або щічній областях, підвищення температури тіла, утруднення прийому їжі. При зовнішньому огляді спостерігається збільшення відповідної залози, іноді спостерігається колатеральний набряк. Пальпація залози болісна.
У ротовій порожнині спостерігається гіперемія слизової оболонки під'язикової або щічної областей з відповідного боку. Пальпаторно визначається щільний, болісний інфільтрат по ходу вивідної протоки, яка розширена, інфільтрована і прощупується у вигляді тяжа. Після зондування протоки та натискання на уражену слинну залозу з гирла виділяється слизово-гнійний ексудат.
Секреторну функцію залози вивчають після стихання гострих запальних явищ. Результати дослідження вказують на значне зниження. При цитологічному вивченні мазка секрету виявляються нейтрофіли на різних стадіях.дегенерації, ретикулоендотеліальні клітини, макрофаги, моноцити, еозинофіли, лімфоцити, плазматичні клітини, у поодиноких випадках виявляються клітини циліндричного епітелію, нитки міцелію променистого гриба. На сіалограмі визначаються наявність конкременту, розширення та деформація проток залози на ділянці від їхньої залозистої частини до розташування каменю.
Під час проведення протизапальної терапії симптоми захворювання поступово стихають, слиновиділення відновлюється, припухлість залози зникає. За відсутності лікувальних заходів можливе абсцедування ділянки залози на місці розташування каменю. В окремих випадках спостерігається мимовільне розтин абсцесу та евакуація каменю з гнійним відокремленим або зміщення його в прилеглі м'які тканини.
З кожним подальшим загостренням слиннокам'яної хвороби патологічні зміни в залозі наростають, і захворювання може перейти на пізню стадію запального процесу. Пацієнта турбують постійна припухлість слинної залози, біль, що періодично виникає, слизово-гнійне відділяється з протоки.
При зовнішньому огляді спостерігається збільшення слинної залози; пальпація її найчастіше безболісна. Гирло протоки розширено, при масуванні залози з нього виділяється слизоподібний секрет з гнійними включеннями. Пальпаторно визначається ущільнення залози та ущільнення вивідної протоки, іноді – наявність конкременту.
Дослідження секреторної функції дозволяє встановити її зниження порівняно із симетричною залозою. Результати цитологічного дослідження вказують на наявність скупчень частково дегенерованих нейтрофілів, помірної кількості ретикулоендотеліоцитів, макрофагів, моноцитів, в окремих випадках – визначаються клітини циліндричного епітелію в стані запальної метаплазії,клітини плоского епітелію та келихоподібні клітини. При значному зниженні функції залози в слизовому відокремлюваному виявляються війчасті епітеліальні клітини, а при розташуванні каменю в залозистій частині протоки виявляються кубічні епітеліоцити.
За даними сіалографії, протоки залози розширені, деформовані, переривчасті, мають нерівні контури; малюнок паренхіми нечіткий. Дефекти заповнення контрастної речовини вказують на місце розташування каменів.
Діагноз слиннокам'яної хвороби ставлять на підставі характерних скарг хворого, даних клінічного, лабораторного та рентгенологічного методів дослідження. Слиннокам'яну хворобу диференціюють від хронічного сіалоаденіту некалькульозного походження, сіалоаденіту, викликаного впровадженням у протоку залози стороннього тіла, лімфаденіту, одонтогенного абсцесу щелепно-язичного жолобка, пухлини слинної залози, флегмони.
Лікування. Терапевтичні заходи при слинокам'яній хворобі визначаються стадією запального процесу, наявністю загострення хронічного сіалоаденіту та ступенем обтурації протоки конкрементом.
За наявності гострого серозного процесу в залозі лікування спрямоване на припинення запальних явищ та відновлення слиновиділення. Пацієнту призначають пілокарпіну гідрохлорид внутрішньо у вигляді 1% розчину по 5-6 крапель 3-4 рази на день, компреси з димексидом на ділянку запаленої залози, а також фізіотерапію: флюктуоризацію, струми УВЧ. У запалену залозу через її проток щодня вводять антибіотики широкого спектра дії, розведені в 0,25-0,5% % розчинах місцевих анестетиків.
При наростанні запальних явищ показано застосування антибактеріальних, протизапальних тадесенсибілізуючих препаратів, а також проведення новокаїнових блокад у ділянці залози.
Відсутність відокремлюваного із залози та неефективність консервативної терапії є показанням до розсічення протоки над каменем та видалення останнього. При абсцедуванні в області розташування конкременту проводять розтин гнійника та видалення каменю.
У хронічній фазі слиннокам'яної хвороби показано видалення каменю із протоки чи залози. В окремих випадках здійснюють екстирпацію залози.
При цьому захворюванні проводяться такі заходи:
у дітей від 1 року до 7 років:
- Хірургічне лікування: видалення конкременту з протоки піднижньощелепної слинної залози;
- Диспансерне спостереження, в ході якого проводиться введення йодоліполу кожні 6 місяців;
у дітей віком від 7 до 12 років:
- Операція: видалення конкременту з протоки піднижньощелепної слинної залози;
- Специфічне консервативне протизапальне лікування, що включає:
а) антибактеріальну терапію (антибіотики, сульфаніламіди);
б) протизапальну терапію (призначення глюконату кальцію, трипсину);
в) фізіотерапію (УВЧ);
г) десенсибілізуючу терапію;
д) загальнозміцнювальну терапію (прийом натрію нуклеату, вітамінів);
- Диспансерне спостереження, в ході якого також показано сіалографія з введенням йодоліполу кожні 6 місяців, загальнозміцнююча терапія;
у дітей з 12 до 15 років:
- Операція видалення конкременту з протоки піднижньощелепної слинної залози
- консервативне лікування, що включає антибактеріальну, протизапальну, десенсибілізуючу, загальнозміцнювальну та фізіотерапію;
- Диспансерне спостереження, в ході якого показано сіалографія з введеннямйодоліполу кожні 6 місяців, загальнозміцнювальна терапія, фізіотерапевтичне лікування.
Велике значення має санація хронічних осередків інфекції, раціональна дієта, що сприяє нормальному слиновиділенню. Мінімальний термін диспансерного спостереження дітей становить 3 роки. У дітей віком від 7 років повного одужання не досягається. Наявність морфологічних змін у структурі піднижньощелепної залози потребує тривалої диспансеризації.