11.2. Церебральний арахноїдит

Арахноїдит - запалення м'якої оболонки головного або спинного мозку з переважним ураженням павутинної оболонки.

Класифікація. По переважній локалізації розрізняють арахноїдит опуклої поверхні півкуль великого мозку (конвекситальний), основи мозку (базальний), оптико-хіазмальний (в області перехреста зорових нервів), мостомозжечкового кута та задньої черепної ямки; за течією – підгострий та хронічний.

Етіологія. Поліетіологічне захворювання: причинними факторами є грип, ревматизм, хронічний тонзиліт, риносинусити, отити, загальні інфекції (кір, скарлатина), перенесені менінгіти та черепно-мозкова травма.

Патогенез. Провідну роль грають аутоімунні та аутоалергічні реакції на антигени м'якої оболонки, судинних сплетень та епендими шлуночків з переважно проліферативними змінами в них у відповідь на різноманітні фактори, що ушкоджують.

Патоморфологія. Визначаються помутніння і потовщення павутинної оболонки, сполучнотканинні спайки, іноді кісти, наповнені прозорою або каламутною рідиною. Виділяють поширений і обмежений, ліпливий, кістозний і кістозно-сліпливий арахноїдити.

Клінічні прояви. Захворювання розвивається підгостро з переходом у хронічну форму. Клінічні прояви є поєднанням загальномозкових розладів, частіше пов'язаних з внутрішньочерепною гіпертензією, рідше з лікворною гіпотензією, і симптомів, що відображають переважну локалізацію оболонкового процесу. Залежно від переважання загальних чи локальних симптомів перші прояви можуть бути різними. З загальномозкових симптомів часто зустрічається головний біль, найбільш інтенсивний в ранній ранковий годинник і іноді супроводжується нудотоюта блюванням. Головний біль може бути локальним, що посилюється при напруженні, напрузі або незручному русі з твердою опорою на п'яти (симптом стрибка – локальний головний біль при підстрибуванні з неамортизованим опусканням на п'яти). До загальномозкових симптомів відносяться також запаморочення несистемного характеру, ослаблення пам'яті, дратівливість, загальна слабкість та стомлюваність, порушення сну.

Вогнищеві симптоми залежать від локалізації арахноїдиту. Конвекситальні арахноїдити характеризуються переважно переважанням явищ подразнення головного мозку над ознаками випадання функцій. Одним із провідних симптомів є генералізовані та джексонівські епілептичні напади. При базальному арахноїдиті спостерігаються загальномозкові симптоми та порушення функцій нервів, розташованих на підставі черепа. Зниження гостроти та зміна полів зору можуть виявлятися при оптико-хіазмальному арахноїдиті. Клінічні прояви та картина очного дна можуть нагадувати симптоми невриту зорового нерва. Ці прояви часто супроводжуються симптомами вегетативної дисфункції (різкий дермографізм, посилений пиломоторний рефлекс, рясне потовиділення, акроціаноз, іноді спрага, посилене сечовипускання, гіперглікемія, адипозогенітальне ожиріння). У деяких випадках може бути виявлено зниження нюху. Арахноїдит у ділянці ніжок мозку характеризується появою пірамідних симптомів, ознаками ураження окорухових нервів, менінгеальними знаками. При арахноїдиті мостомозжечкового кута виникають головний біль у потиличній ділянці, шум у вусі та нападоподібне запаморочення, іноді блювання. Хворий хитається і падає у бік поразки, особливо при спробі стояти на одній нозі. Відзначаються атактична хода, горизонтальний ністагм, іноді пірамідні симптоми,розширення вен на очному дні внаслідок порушення венозного відтоку. Можуть спостерігатися симптоми ураження слухового, трійчастого, відвідного та лицевого нервів. Арахноїдит великої (потиличної) цистерни розвивається гостро, підвищується температура, з'являються блювання, біль у потилиці та шиї, що посилюються при поворотах голови, різких рухах та кашлі; ураження черепних нервів (IX, X, XII пари), ністагм, підвищення сухожильних рефлексів, пірамідні та менінгеальні симптоми. При арахноїдиті задньої черепної ямки можливе ураження V, VI, VII, VIII пар черепних нервів. Нерідко спостерігаються внутрішньочерепна гіпертензія, мозочкові та пірамідні симптоми. Обов'язковою є диференціальна діагностика з пухлинами задньої черепної ямки. Люмбальну пункцію виробляють лише за відсутності застійних явищ на очному дні.

Діагностика та диференціальний діагноз. Діагноз повинен ґрунтуватися на комплексній оцінці клінічних проявів та особливостей перебігу захворювання, а також додаткових методів дослідження. Необхідно передусім виключити пухлину мозку. На оглядових краніограмах при церебральному арахноїдиті можливі непрямі ознаки внутрішньочерепної гіпертензії. На ЕЕГ при конвекситальному арахноїдиті виявляються локальні зміни біопотенціалів, а у хворих на епілептичні напади – типові для епілепсії зміни. У цереброспінальній рідині виявляється помірний лімфоцитарний плеоцитоз, іноді невелика білково-клітинна дисоціація. Рідина витікає під підвищеним тиском. Вирішальне значення в діагностиці арахноїдиту мають дані томографії головного мозку (КТ та МРТ), що свідчать про розширення субарахноїдального простору, шлуночків та цистерн мозку, іноді кісти у підболочковому просторі, за відсутності осередкових змін у речовинімозку.

Дані КТ- та МРТ-досліджень мають велике значення при виключенні інших органічних захворювань. Диференціювати арахноїдит слід від пухлини головного мозку. При арахноїдиті захворювання починається підгостро після інфекції або загострення процесу в придаткових пазухах носа, гнійного отиту та протікає з ремісіями. Інформативні результати ехоенцефалографії, ангіографії та сцинтиграфії, але, як правило, дані комп'ютерної томографії мають визначальне значення. Диференціальний діагноз між арахноїдитом та цистицеркозом на основі тільки клінічних симптомів не завжди легкий. При локалізації цистицерку у шлуночках мозку відзначаються оболонкові симптоми: блювання, головний біль; періодичне поліпшення змінюється сонливістю (ремітуючий перебіг), у цереброспінальній рідині виявляється помірний плеоцитоз як прояв подразнення оболонок або епендими шлуночків, у крові відзначається еозинофілія. Інформативні додаткові методи дослідження: наприклад, на рентгенограмах черепа та м'язів кінцівок можуть бути виявлені звапнілі цистицерки.

Лікування. Необхідно усунути джерело інфекції (отит, синусит та ін.). Призначають антибіотики у терапевтичних дозах. Показані десенсибілізуючі та антигістамінні препарати (димедрол, діазолін, супрастин, тавегіл, піпольфен, хлорид кальцію, гістаглобулін). Патогенетична терапія розрахована на тривале курсове лікування розсмоктуючими засобами, нормалізацію внутрішньочерепного тиску, покращення мозкового кровообігу та метаболізму. Застосовують біогенні стимулятори (алое, склоподібне тіло, ФіБС) та йодисті препарати (бійохінол, йодид калію). Використовують лідазу у вигляді підшкірних ін'єкцій по 0,1 г сухої речовини, розчиненої в 1 мл 0,5% розчину новокаїну через день, на курс 15 ін'єкцій. Курсиповторюють через 4-5 місяців. Розсмоктує дію пірогенал. Перші внутрішньом'язові ін'єкції пірогеналу починають з дози 25 МПД, наступні дні дозу збільшують щодня на 50 МПД і доводять її до 1000 МПД; курс лікування до 30 ін'єкцій. При підвищенні внутрішньочерепного тиску застосовують протинабрякові та сечогінні засоби (манітол, фуросемід, діакарб, гліцерин та ін.). При судомних синдромах використовують протиепілептичні препарати. Проводять метаболічну терапію (глутамінова кислота, пірацетам, аміналон, церебролізин). За показаннями застосовують симптоматичні засоби. Відсутність покращення після проведення лікування, наростання внутрішньочерепного тиску та осередкової симптоматики, оптикохіазмальний арахноїдит з неухильним зниженням зору є показаннями до хірургічного втручання.

Прогноз. Щодо життя зазвичай сприятливий. Небезпека може представляти арахноїдит задньої черепної ямки з оклюзійною гідроцефалією. Трудовий прогноз погіршується при частих рецидивах або прогресуючому перебігу з частими гіпертонічними кризами, епілептичними нападами, оптико-хіазмальною формою.

Працездатність. Хворі визнаються інвалідами ІІІ групи, якщо працевлаштування чи переведення на легку роботу веде до зменшення обсягу виробничої діяльності. Інвалідність II групи встановлюється за наявності частих епілептичних нападів, значному зниженні гостроти зору на обидва ока (від 0,04 до 0,08 з корекцією). Інвалідами І групи визнаються хворі з оптико-хіазмальним арахноїдитом, що супроводжується сліпотою. Хворим з ліквородинамічними порушеннями, епілептичними нападами та вестибулярними кризами протипоказана робота на висоті, біля вогню, біля механізмів, що рухаються, на транспорті. Протипоказані робота у несприятливихметеорологічних умовах, у шумних приміщеннях, в контакті з токсичними речовинами та в умовах зміненого атмосферного тиску, а також працю, пов'язану з постійною вібрацією, змінами положення голови.