15.4.6. Відшарування сітківки c.2

Крім звичайного офтальмологічного дослідження, у хворого, у якого запідозрено відшарування сітківки, повинні бути проведені периметрія, біомікроскопія склоподібного тіла та сітківки, непряма (краще бінокулярна) офтальмоскопія. При утрудненнях у діагностиці та виборі оптимального методу лікування корисна оцінка ентоптичних феноменів, склерокомпресія, використання ультразвукового та електрофізіологічного досліджень.

Характерні для відшарування сітківки випадання в поле зору та ступінь зниження гостроти зору залежать від локалізації та поширеності відшарування та залучення до патологічного процесу макулярної області. Випадання у зору виникає на боці, протилежній розташуванню відшарування. Механофосфен у зоні поразки відсутня, ЕРГ або реєструється, або різко субнормальна.

У половини хворих виявляють відносне (порівняно з парним оком) зниження внутрішньоочного тиску.

Біомікроскопія дозволяє уточнити характер вітреоретинальних взаємин, визначити наявність деструкції склоподібного тіла, пігментних гранул, шварт, крововиливів, відшарування склоподібного тіла.

відшарування
Офтальмоскопічно відшарування сітківки проявляється зникненням на тому чи іншому протязі очного дна нормального червоного рефлексу, який у зоні відшарування стає сірувато-білуватим, а судини сітківки — більш темними та звивистими, ніж зазвичай (рис. 15.15,а). Залежно від поширеності, висоти та давності відшарування сітківки вона то більше, то менш виступає у склоподібне тіло, зберігаючи в ранні терміни майже повну прозорість. При невеликій висоті відшарування (так звана плоска відшарування) судити про її наявність можна лише за зміною ходу судин і меншою чіткістю малюнка хоріоїди, а також зниження біоелектричноїактивності сітківки. При високому і пухирноподібному відшаруванні сітківки діагноз не викликає сумнівів, оскільки видно білувато-сірий міхур, що коливається. При тривалому існуванні відшарованої сітківки та наростанні процесів вітреоретинальної проліферації у сітківці виникають грубі складки, зірчасті рубці. Відшарована сітківка стає нерухомою, ригідною. В кінцевому рахунку вона набуває лійкоподібної форми і зберігає зв'язок з підлягають оболонками тільки навколо диска зорового нерва і у зубчастої лінії.

Розриви та відриви сітківки мають червоний колір та різну форму. Розрізняють розриви дірчасті, клапанні, з кришечкою, атипові. Розриви можуть бути одиночними та множинними, центральними та парацентральними, екваторіальними та параоральними (розташовані поблизу зубчастої лінії). Вид, локалізація та розмір розриву багато в чому визначають топографію та швидкість поширення відшарування сітківки. При розташуванні розривів у верхній половині очного дна відшарування, як правило, прогресує значно швидше, ніж при нижніх розривах і відривах. Найчастіше розриви локалізуються у верхньозовнішньому квадранті очного дна. Лікар, виявивши один розрив у сітківці, обов'язково має продовжити пошуки, послідовно оглядаючи центральні та парацентральні, а потім екваторіальні та параоральні відділи очного дна по меридіанам, оскільки виявлення та блокада всіх розривів сітківки визначає як вибір оптимального методу втручання, так і його ефективність. Необхідно також виявити вітреоретинальні зрощення.

Усі виявлені зміни заносять у спеціальну карту очного дна, ухвалену Міжнародним товариством ретинологів (рис. 15.15,б).

Профілактика відшарування сітківки зводиться до раннього виявлення периферичних дистрофій сітківки, своєчасногопроведення профілактичних втручань, раціонального працевлаштування хворих та динамічного спостереження за ними. Найчастіше для профілактики відшарування використовують лазерну фотокоагуляцію та кріопексію. Особливу увагу необхідно приділяти пацієнтам із груп підвищеного ризику виникнення ОЗ, у яких слід розширювати показання до профілактичних втручань.

Хірургічне лікування відшарування сітківки має на меті блокувати розриви сітківки та усунути вітреоретинальні зрощення, що відтягують сітківку в порожнину склоподібного тіла.

Усі методи оперативних втручань, що використовуються з цією метою, можна умовно розділити на три групи.

Гіпер- або гіпотермічні (фотокоагуляція, діатермокоагуляція, кріопексія), локальні транспупілярні або транссклеральні впливи, покликані викликати сліпуче запалення в зоні розривів сітківки та міцно фіксувати сітківку.

Склеропластичні операції (тимчасове балонне або постійне локальне, циркулярне або комбіноване пломбування склери в зоні проекції розривів сітківки силіконовими або біологічними імплантатами), спрямовані на відновлення контакту сітківки з оболонками, що підлягають. Пломба, накладена зовні на склеру, вдавлює її всередину і наближає зовнішню капсулу ока та хоріоїдею до відшарованої та укороченої сітківки.

Інтравітреальні втручання - це операції, що виконуються всередині порожнини ока. Насамперед виробляють вітректомію — висічення зміненого склоподібного тіла та вітреоретинальних шварт. Для того щоб придавити сітківку до оболонок ока, що підлягають, вводять гази, що розширюються, перфтор-органічні сполуки або силіконове масло.Ретинотомія - це розсічення укороченої і скороченої відшарованої сітківки з подальшим розправленням її іфіксацією країв за допомогою кріо або ендолазерної коагуляції. В окремих випадках використовують мікроскопічні ретинальні цвяхи та магніти. Операції виконують з ендоскопічним освітленням за допомогою спеціальних маніпуляторів.

Обов'язковою умовою успіху операцій та приводу відшарування сітківки є їх своєчасність, оскільки тривале існування відшарування призводить до загибелі зорово-нервових елементів сітківки. У таких випадках навіть при повному анатомічному приляганні сітківки немає відновлення або підвищення зорових функцій. Необхідний постійний ретельний офтальмоскопічний контроль за надійною блокадою всіх розривів сітківки в ході операції. При відсутності контакту сітківки з оболонками, що підлягають, в зоні розривів показана зовнішня або внутрішня евакуація субретинальної рідини і комбінація як епісклеральних, так і ендовітреальних прийомів.

При виконанні операції на сучасному технічному рівні вдається досягти прилягання сітківки у 92-97% хворих. У ранньому післяопераційному періоді показано проведення місцевої та загальної протизапальної терапії із застосуванням нестероїдних та стероїдних препаратів, системної ензимотерапії за наявності крововиливів. У подальшому доцільно проведення повторних курсів лікування, що включають препарати, що нормалізують гемодинаміку та мікроциркуляцію ока. Хворі, оперовані з приводу відшарування сітківки, повинні перебувати під диспансерним наглядом офтальмолога та уникати фізичних навантажень.