19. Поєднані вади серця: особливості клініки, визначення переважання вади, діагностика, перебіг, ускладнення, прогноз. Відносна та абсолютна недостатність клапанів.
Поєднана вада-ураження одного і того ж клапана і отвору (мітральний стеноз і недостатність)
Поєднана мітральна вада («мітральна хвороба»)
Недостатність мітрального клапана та звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору. Найчастіше переважає недостатність чи стеноз, рідше ознаки тієї чи іншої пороку виражені однаково чітко.
Об'єктивно:Властиві мітральним вадам ціаноз і задишка з'являються раніше і виражені сильніше.
При пальпації. Посилений верхівковий поштовх виявляється за лівою серединно-ключичною лінією в шостому і навіть сьомому міжреберному проміжку. Епігастральна пульсація.
Перкусія:Розміри серця завжди збільшені. На відміну від ізольованого мітрального стенозу для комбінованого ураження характерно збільшення лівого шлуночка (гіпертрофія); значне розширення його настає виникнення недостатності серця.Аускультація:При аускультації I тон на верхівці плескає, по нерідко він буває ослаблений. Визначається шум у середині діастоли, пресистолічний (частіше) або діастолічний шум, що займає всю діастолу. Другий тон над легеневою артерією завжди посилено. Систолічний шум може супроводжуватися «котячим муркотінням». Діастолічний «котяче муркотіння» зазвичай не відчувається. Тон відкриття мітрального клапана, настільки характерний стенозу, при такій комбінації пороку часто не виявляється. Аускультативно іноді важко відрізнити тон відкриття мітрального клапана при мітральному стенозі від ритму протодіастолічного галопу (або фізіологічного III тону) при мітральній недостатності. Слід зазначити, що в деяких випадках при поєднанні недостатності та стенозу мітрального клапана може бути відсутнім абодіастолічний, чи систолічний шум. Часто не виявляється також і пресистолічне наростання діастолічного шуму, останній буває коротким та неясним.На ЕКГ, поряд з ознаками значної гіпертрофії ПШ, виявляються ознаки помірної гіпертрофії ЛШ.Рентгенологічно, крім збільшення розмірів ПШ та ЛП, відзначаються закруглення верхівки та збільшення розмірів ЛШ.
У хворих із поєднаною мітральною пороком серця та переважанням мітрального стенозу на тлі типової клінічної картини звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору виявляються такі ознаки помірної мітральної регургітації:
невелике посилення та зміщення вліво верхівкового поштовху;
невелике усунення вліво лівої межі відносної тупості серця;
поява на верхівці систолічного шуму, що проводиться в ліву пахву, і невелике зниження гучності I тону.
Остаточний діагноз може бути поставлений лише при ехокардіографічному дослідженні.
При переважанні недостатності мітрального клапанаі помірному стенозі лівого передсердно-шлуночкового отвору (площа отвору 2–3 см2) клінічна картина характеризується наявністю вираженої гіпертрофії та дилатації ЛШ та ЛП, систолічним шумом на верхівці та суттєво менш значним та правошлуночкової недостатності Запідозрити наявність стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору можна за такими ознаками.
Пальпаторно, крім посиленого і розлитого верхівкового поштовху, зміщеного вліво і вниз (НМК), визначається посилений і розлитий серцевий поштовх і епігастральна пульсація, обумовлені гіпертрофією та дилатацією ПЖ, більше виражених при мітральному стенозі;
Перкуторно виявляється зміщення кордонівсерця не тільки вліво і вгору, як при мітральній тиж, але і вправо. Розширено також абсолютну тупість серця, що також більше характерне для стенозу мітр отвору;
При аускультації серця, крім грубого шуму систоли на верхівці (за рахунок мітральної недостатності), вислуховується тон відкриття мітрального клапана і характерний діастолічний шум з можливим пресистолічним посиленням;
На ЕКГ на тлі переважаючої гіпертрофії ЛШ та ЛП визначаються ознаки гіпертрофії ПЗ, більш характерні для мітрального стенозу.;
Рентгенологічно також можна визначити розширення порожнини ПЗ;
При ехокардіографічному дослідженні визначаються описані вище ознаки стенозу лівого пердсердно-шлуночкового отвору.
У хворих із поєднаною мітральною пороком серця та переважанням недостатності мітрального клапана на тлі типової клінічної картини мітральної недостатності виявляються наступні ознаки помірного стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору:
посилений та розлитий серцевий поштовх та епігастральна пульсація;
зміщення праворуч межі відносної тупості серця і розширення абсолютної тупості;
поява на верхівці діастолічного шуму та тону відкриття мітрального клапана.
Остаточний діагноз встановлюється лише за ехокардіографічному дослідженні.
Поєднаний трикуспідальний порок.
Об'єктивно:переповнення периферичних вен, збільшення печінки, асцит;
Пальпація:при пальпації печінки можна виявити дві пульсові хвилі;
Аускультація:визначаються посилення I тону серця і тон відкриття трикуспідального клапана над нижньою частиною грудини, ослаблення II тону над легеневим стовбуром, у п'ятому міжребер'ї по лівійпарастернальній лінії вислуховується діастолічний шум, що посилюється на вдиху і при синусовому ритмі має пресистолічне посилення.Ангіокардіографія:Збільшення правого передсердя добре визначається за допомогою ангіокардіографії і легко відрізняється від збільшення лівого передсердя.