194. Вірусні гепатити А та Е
Вірусний гепатит А (ВГА, хвороба Боткіна)– гостра вірусна антропонозна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі збудника, що характеризується розвитком паренхіматозного гепатиту та доброякісним циклічним перебігом.
Етіологія: вірус гепатиту А - РНК-пікорнавірус
Епідеміологія: джерело – хворий на всі форми ВГА, особи з іннапарантною інфекцією, механізм передачі – фекально-оральний (при вживанні інфікованої води та їжі, через брудні руки); найбільш сприйнятливі до ВГА діти
Патогенез: впровадження ВГА в організм через слизові шлунково-кишкового тракту –> гематогенний замет до гепатоцитів –> вплив ВГА на низку біохімічних процесів у гепатоцитах, посилення перекисного окислення ліпідів –> цитоліз гепатоцитів із масивним надходженням у кров печінкових ферментів, вивільненням антигенів вірусу –> активація імунної системи, інтенсивної антитілоутворення –> елімінація вірусу.
Клінічна картина ВГА:
1. інкубаційний період (в середньому 15-30 днів)
2. переджовтяничний період (4-7 днів):
- Початок захворювання може протікати в декількох клінічних варіантах:
А) грипоподібний- гострий початок з швидкого підвищення температури до 38-39°С, часто з ознобом, протягом 2-3 днів, скарги на головний біль, болі в м'язах і суглобах, іноді невеликий нежить, болючі відчуття у ротоглотці
Б) диспепсичний- поступовий початок зі зниження або зникнення апетиту, болю і тяжкість у надчеревній ділянці або правому підребер'ї, нудота, блювання, іноді почастішання випорожнень до 2-5 разів на добу
В) астеновегетативний- поступовий початок зі зниження працездатності, слабкості, сонливості, дратівливості, головного болю,запаморочень
Г) змішаний– поєднання ознак кількох синдромів
– набряклість та обкладеність язика, пальпаторне збільшення, ущільнення та підвищення чутливості печінки, часто збільшення селезінки
- За 2-3 дні до появи жовтяничності склер і шкірних покривів темніє сечі, випорожнення стають світлішими (гіпохолічними)
3. жовтяничний період (в середньому близько 2 тижнів):
- з'являється спочатку жовтяничність склер, слизових оболонок ротоглотки, потім і шкіри; інтенсивність жовтяниці швидко наростає, досягаючи максимуму на 5-7 день, колір сечі стає все темнішим, випорожнення безбарвними (ахолічними); жовтяниця тримається 4-5 днів, потім кал поступово темніє, сеча світлішає, інтенсивність жовтяниці швидко падає (найдовше зберігається жовтяничність склер)
– характерні нормалізація температури тіла, зменшення астеновегетативних та диспепсичних проявів до моменту появи жовтяниці (найдовше можуть зберігатися загальна слабкість, зниження апетиту, почуття тяжкості у правому підребер'ї)
- печінка збільшена, виступає з підребер'я на 2-4 см, ущільнена, із закругленим краєм, чутливим при пальпації
- Характерні брадикардія, нормальний або дещо знижений АТ, ослаблений перший тон серця на верхівці
- В ОАК: лейкопенія, нейтропенія, відносний лімфо - і моноцитоз, нормальна або уповільнена ШОЕ
– при серологічному дослідженні крові визначаються анти-HAV IgM
4. період реконвалесценції(1-3 міс) – швидко покращується загальний стан, слабшають ознаки порушення пігментного обміну (зникає жовтяничність шкіри та слизових, сеча і кал набувають звичайного забарвлення, поступово нормалізується ВАК)
Циклічний перебіг спостерігається у 90-95% випадків, у 5% хворобанабуває хвилеподібного характеру у вигляді одного або двох загострень (зазвичай у межах 1-3 місяців від початку хвороби), при цьому посилюються ознаки, характерні для розпалу ВГА (погіршується загальний стан, посилюються неприємні відчуття в області печінки, зникає апетит, темніє сеча, знебарвлюється кал, наростає інтенсивність жовтяничності шкіри, підвищується активність АлАТ). ВГА закінчується, як правило, повним одужанням,Хронізації не буває.
Залежно від тяжкості перебігу процесу виділяють:
А) легку форму ВГА- слабко виражені симптоми інтоксикації або їх відсутність, мала вираженість жовтяниці та її швидке зникнення через 2-3 тижні, білірубінемія не перевищує 100 мкмоль/л, протромбіновий індекс більше 60%, швидка нормалізація АлАТ протягом 1 міс
Б) середньотяжку форму ВГА- помірно виражені симптоми інтоксикації, помірна гепатомегалія, зникнення жовтяниці через 3-4 тижні, білірубінемія від 100 до 200 мкмоль/л, протромбіновий індекс 50-60%, нормалізація АлАТ протягом 5 міс
В) важку форму ВГА- різко виражені симптоми інтоксикації (наростаюча загальна слабкість, сонливість, запаморочення, анорексія аж до огиди до їжі, повторне блювання та ін), яскрава жовтяничність шкіри, зникнення жовтяниці через 4 тижні і більше білірубінемія вище 200 мкмоль/л, протромбіновий індекс менше 50%, нормалізація АлАТ через 1,5 міс і більше
Г) фульмінантну форму ВГА– швидкий, протягом годин – доби, розвиток гострої печінкової енцефалопатії з печінковою комою та летальним кінцем; характерні високі показники активності амінотрансфераз, при цьому АсАТ переважає АлАТ
1) дані епідеміологічного анамнезу (перебування в осередку ВГА за 15-30 днів до захворювання), особливості клінічноїкартини (гострий початок, короткий переджовтяничний період, диспепсичні та астеновегетативні явища, швидкий розвиток жовтяниці з покращенням загального стану)
2) загальноклінічні дослідження: ОАК (лейкопенія, нейтропенія, відносний лімфомоноцитоз, уповільнення ШОЕ), ВАК (білірубінемія частіше не вище 100 мкмколь/л, раннє та тривале підвищення АлАТ), ОАМ (позитивна якісна реакція на уробілін та жовчні пігменти)
3) серологічні дослідження методом ІФА (виявлення анти-HAV IgM протягом перших 2-3 тижнів хвороби та/або чотириразове та більш виражене наростання титру анти-HAV IgG, взятих у жовтяничному періоді хвороби та в періоді реконвалесценції)
1. При легких та середньоважких формах – напівліжковий режим, при важких – постільний; дієта № 5, їжа механічно та хімічно щадна, без екстрактивних речовин, подається в теплому вигляді
2. Суворе дотримання гігієни порожнини рота і шкіри, при свербіння - протирання шкіри розчином оцту (1:2), 1% розчином ментолового спирту, гарячий душ на ніч
3. Дезінтоксикаційна терапія: в/в краплинні інфузії 0,5-1,5 л 5% розчину глюкози, полііонних розчинів, гемодезу, реополіглюкіну, форсований діурез під контролем добового балансу рідини.
4. Противірусні ЛЗ при доброякісному перебігу ВГА не показані
5. При вираженому холестазі, відсутності пігментного кризу на протязі тижня від початку жовтяничного періоду – ентеросорбенти (поліфепан, білігнін, вугільні гранульовані сорбенти), екстракорпоральна детоксикація (гемосорбція, плазмаферез, плазмосорбіт та ін.), при налії .
6. Ферментні препарати (панкреатин, креон, мезим форте, фестал, панзинорм, юніензайм) для посилення травної функції шлунка та підшлунковоїзалози; при запорах - проносні рослинного проходження, магнію сульфат усередину.
7. Гепатопротектори протягом 1-3 місяців: похідні силімарину (легальний, карсил, силімар), препарати з екстрактів рослин (гепалів, гепатофальк, гепабене), есенціалі.
8. Імунокоригуюча терапія: препарати тимусу (тималін, тимоген, тактивін), ІЛ-2/ронколейкін
8. Лікування ознак печінкової недостатності та печінкової енцефалопатії (див. питання 191)
Вірусний гепатит Е (ВГЕ)– гостра вірусна антропонозна інфекційна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі (переважно водним шляхом), гострим циклічним перебігом та частим розвитком печінкової енцефалопатії у вагітних.
Етіологія: вірус ГЕ - РНК-вірус.
Епідеміологія: джерело – хворі на будь-які форми ВГЕ, механізм зараження – фекально-оральний (частіше через воду); характерні вибухові водні спалахи захворювання в ендемічних районах кожні 7-8 років.
Патогенез: сход з патогенезом ВГА, вірус ГЕ має прямий цитопатичний ефект на гепатоцити
Клінічна картина- протікає як ВГА, але має деякі відмінності:
- інкубаційний період частіше за 1 міс
– переджовтяничний період короткий (5-6 днів), без гарячкової реакції, з вираженими диспепсичними проявами (відсутність апетиту, нудота, блювання, тяжкість та різної інтенсивності ниючого болю у правому підребер'ї, у третини хворих – діарея), синдромом загальної інтоксикації
- з появою жовтяниці синдром загальної інтоксикації не зменшується, завжди є значне збільшення печінки, потемніння сечі та ахолія калу, можливі холестатичні форми жовтяниці з вираженим свербінням шкіри
– у жінок у другій половині вагітності часто протікаєзлоякісно за фульмінантним типом зі швидким розвитком масивного некрозу печінки та гострої печінкової енцефалопатії, ДВЗ-синдромом, ГНН
Діагностика: як при ВГА + серологічне дослідження (виявлення анти-HEV IgM),Лікування: як при ВГА.