2 Діагностика та лікування дуоденальної непрохідності у новонароджених

Екстраінтестинальна причина дуоденальної непрохідності – кільцеподібна підшлункова залоза – була причиною високої кишкової непрохідності у 51% новонароджених. Інтраінтестинальну причину виявлено у 48% дітей. З них 42% дітей мали мембрану дванадцятипалої кишки, у 6,25% новонароджених причиною дуоденальної непрохідності стала атрезія дванадцятипалої кишки.

Всім дітям було виконано оперативне втручання, на жаль, у 7,3% новонароджених у післяопераційному періоді констатовано смерть. Дані діти відносяться за міжнародною класифікацією Waterston до групи С – новонароджені з вагою менше 2000 г або з важкими супутніми вадами розвитку. У 6,3% новонароджених протягом післяопераційного періоду ускладнилося ентероколітом, що у двох випадках ускладнився перфорацією кишки і в одному випадку призвело до летального результату.

У ДГКБ №13 ім.Н.Ф.Філатова для лікування дуоденальної непрохідності у новонароджених використовувалися три види оперативної корекції пороку - дуоденоеюноанастомоз, дуоденодуоденоанастомоз по Кохеру, дуоденодуоденоанастомоз за технологією Кімура.

З метою оцінки функціонального стану верхнього відділу шлунково-кишкового тракту у післяопераційному періоді всі новонароджені були поділені на 3 групи (табл.1). Критерієм підрозділу дітей групи послужив вид виконаного ним оперативного втручання.

Розподіл дітей на групи на кшталт оперативного втручання

Група	Тип анастомозу	Кількість дітей
1	дуоденоеюноанастомоз	11
2	дуоденодуоденоанастомоз по Кохеру	33
3	дуоденодуоденоанастомоз за технологією Кімура	52
Усього дітей	96

Усі групи були проаналізовані за основними критеріями:

терміни проведення оперативної корекції;
терміни відновлення пасажу по верхньому відділу ШКТ (поява самостійного випорожнення, скорочення застійного шлункового зонду, що відокремлюється, терміни початку ентерального харчування);
відновлення самостійного дихання у дитини та кількість ліжко-днів, проведених у відділенні реанімації та інтенсивної терапії;
кількість ліжко-днів, проведених дитиною у стаціонарі.

Для оцінки віддалених результатів хірургічного лікування трьох вищезгаданих груп дітей нами були обрані такі критерії:

антропометричні показники;
відвідуваність дитячих дошкільних та шкільних закладів;
результати ультразвукового дослідження черевної порожнини (жовчний міхур та жовчовивідні ходи).

Характеристика методів дослідження: у зв'язку з розвитком антенатальної діагностики в даний час, діагноз ДН внутрішньоутробно при ультразвуковій діагностиці було поставлено 61,4% дітей, причому мінімальний термін вагітності при постановці діагнозу склав 20 тижнів, коли визначався патогномонічний симптом високої кишкової непрохідності – симптом «double-bubble», або симптом подвійного міхура. Допологова консультація хірурга здійснюється не тільки при виявленні пороку одноразово, але і надалі спостереженні в динаміці.

Рентгенологічне дослідження проведено всім дітям одноразово на момент вступу. Для дослідження використовувалися останні досягнення сучасної медичної техніки, такі як рентгенівські апарати з телевізійноїсистемою та електронно-оптичним перетворювачем. Дослідження у всіх випадках починали з оглядової рентгенограми черевної порожнини, виконаної у вертикальному положенні дитини, для цього проводили рентгенограму у прямій та бічній проекції. У всіх дітей було визначено достовірний рентгенологічний симптом високої кишкової непрохідності (незалежно від конкретної причини непрохідності) – симптом двох рівнів, тобто наявність рівня в епігастральній ділянці (проекція дна шлунка) та у правому підребер'ї (область проекції дванадцятипалої кишки) за відсутності газонаповнення відділах черевної порожнини. Рентгенологічна картина з двома рівнями та відсутністю газу в інших відділах черевної порожнини дозволяє поставити діагноз високої кишкової непрохідності та відмовитися від проведення рентгенологічного дослідження з додатковим використанням контрастної речовини.

Ультразвукове дослідження виконувалося на апаратах Voluson E8 (GE), Acuson Sequoa-512 (Siemens) конвексними датчиками 3,0-5,0 МГц та лінійними датчиками 8,0-12,0 МГц. Дослідження проводилося в теплій кімнаті (18°С), поліпозиційно з поздовжнім та поперечним скануванням у сагітальній, фронтальній та горизонтальній площинах.

Під час УЗД у 50,7 % дітей було виявлено кільцеподібну підшлункову залозу і надалі діагноз було підтверджено інтраопераційно. В інших дітей при УЗД виявляли розширений шлунок і верхньо-горизонтальну гілка дванадцятипалої кишки на фоні нижчележачих відділів шлунково-кишкового тракту, що спалися. Візуалізувати мембрану дванадцятипалої кишки було неможливо.

Одночасне проведення комплексу досліджень у передопераційному періоді дозволило встановити достовірну, сильну кореляційну залежність між різнимивидами дуоденальної непрохідності у дитини (p=0,78, m=0,08) і перед оперативним лікуванням точно припустити причину непрохідності дванадцятипалої кишки.

Всім дітям у передопераційному періоді проводився повний комплекс лабораторних методів обстеження, що включає загальні аналізи крові, сечі, визначення кислотно-основного стану крові, біохімічний аналіз крові. Метою виконання лабораторних методів обстеження стало виявити наявність ознак гемоконцентрації, порушення кислотно-лужного складу крові, порушення в біохімічному аналізі крові (гіпербілірубінемія). У крові новонароджених із ДН, що надійшли у першу добу життя до реалізації клінічної картини захворювання, яскраво виражених біохімічних зрушень виявлено не було. У новонароджених, які надійшли до клініки після прояву клінічної картини захворювання у віці 3-х діб життя, внаслідок тривалих зригування та блювання розвивається гіпохлоремія, при якій змінювалося співвідношення та зменшувалася кількість іонів K+ та Na+. На тлі ексикозу відзначалося згущення крові: підвищення гематокритного числа, вмісту гемоглобіну, збільшення кількості еритроцитів та лейкоцитів. У біохімічному аналізі крові у всіх новонароджених відзначалася гіпербілірубінемія, обумовлена наявністю обструкції нижче Фатерова соска. У середньому рівень білірубіну на час вступу становив 250±82 мкмоль/л (від 96 до 465 мкмоль/л). Оскільки білірубін має церебротоксичну дію, основним завданням передопераційної підготовки було зниження його рівня нижче 200 мкмоль/л за рахунок непрямої фракції та подальше зниження нижче 100 мкмоль/л після операції. Критичним вважається рівень білірубіну більше 450 мкмоль/л, який був відзначений у двох новонароджених, що вимагало проведення гемодилюції та замінногопереливання крові цим дітям у передопераційному періоді. Таким чином, зниження рівня білірубіну є важливим компонентом передопераційної підготовки, оскільки, крім церебротоксичної дії, білірубін впливає на систему гемостазу з вираженим геморагічним ефектом. З отриманих лабораторних даних всім дітям проводилася передопераційна підготовка. Тривалість передопераційної підготовки залежала від ступеня вираженості порушень кислотно-основного та біохімічного складу крові. У дітей із допологовою консультацією та діагностикою вади антенатально переведення в хірургічний стаціонар проводився своєчасно, тому ці діти надходили без лабораторних порушень. Тривалість передопераційної підготовки у разі скорочувалася. Безумовно, виходжування таких дітей у післяопераційному періоді значно легше, ніж дітей, які надійшли з вираженими електролітними порушеннями та гіпотрофією.

Статистична обробка.

Всі результати проведеного дослідження були опрацьовані статистично за допомогою пакету комп'ютерних програм Microsoft office 07, Biostat. При аналізі одержаних результатів визначалися середні величини (М – середня арифметична величина), стандартна помилка середнього (m) та середнє квадратичне (стандартне) відхилення (). Достовірність відмінностей оцінювалася з допомогою t – довірчого коефіцієнта (критерію Стьюдента). Відмінності вважалися суттєвими, тобто достовірними, якщо t2, отже, з довірчою вірністю (Р=95,5%), якщо t3, то з довірчою вірністю (Р=99,5%) можна стверджувати, що відмінності є і вони статистично різні. Відмінності порівнюваних показників вважалися достовірними при значенні р

Внаслідок тривалого гастодуоденального стазу, ентеральне харчуваннядітям першої групи стало можливим лише на 9-у післяопераційну добу. Відсутність пасажу шлунково-кишковим трактом, неможливість початку ентерального харчування провокувала подовження термінів перебування дітей першої групи у відділенні реанімації. Більшість дітей першої групи провели у відділенні реанімації 6 діб. Наслідком вищевикладених причин є тривалі терміни перебування дитини на стаціонарі.

У 6 дітей з першої групи протягом післяопераційного періоду на 13-ту післяопераційну добу ускладнилося ентероколітом, причому у 2-х дітей з перфорацією кишки, що вимагала проведення повторного оперативного втручання. Одна дитина померла від ентероколіту, що ускладнився перфорацією кишечника та перитонітом, поліорганною недостатністю.

Лише двоє новонароджених із 1-ї групи було виписано додому. Тривалість їх перебування у стаціонарі була понад 20 ліжко-днів. 9 дітям 1-ї групи, що залишилися, знадобилося додаткове виходжування в інших медичних закладах.

При катамнезі дітей 1-ї групи у віддаленому післяопераційному періоді через 9,1 ± 1,3 (від 8 до 10 років), більшість – 8 років, при ультразвуковому дослідженні ми побачили хронічні запальні зміни жовчовивідних шляхів та жовчного міхура (перегородки у жовчному міхурі) , потовщення його стінок, деформація жовчного міхура) 5 дітей 1-ї групи поскаржилися на періодично виникаючі ниючі, тупі болі в правому підребер'ї, відчуття печіння за грудиною, тяжкості в правому підребер'ї після їди. Відзначалися диспепсичні явища – відчуття гіркоти та металевого смаку у роті, відрижка повітрям, нудота, метеоризм, порушення дефекації (нерідко чергування запору та діарейного синдрому), а також дратівливість, втрата апетиту, безсоння). Внаслідок чого діти перебуваютьна диспансерному обліку у гастроентеролога за місцем проживання з приводу дискінезії жовчного міхура та хронічного холециститу, отримують симптоматичне лікування, жовчогінні препарати та специфічну дієту. Фізичний розвиток 5 дітей із 1-ї групи оцінено як середнє, дисгармонійне (зростання відповідає віку, зростання та маса відрізняються більш ніж на один центильний коридор, за рахунок дефіциту маси). Усі діти відвідують дитячі дошкільні та шкільні заклади за віком.

На підставі отриманих даних, можна дійти висновку, що у всіх дітей 1-ї групи у віддаленому післяопераційному періоді спостерігається збільшення розмірів підшлункової залози та ознаки хронічного запального процесу жовчного міхура та жовчовивідних ходів - потовщення стінок жовчного міхура, поява в ньому перегородок, деформ структури. Виявлені зміни у гепато-біліарній області, безумовно, пов'язані з перенесеним оперативним втручанням. Розмір дванадцятипалої кишки у всіх пацієнтів відповідав віковому. Більшість дітей відзначено відставання фізичного розвитку з допомогою дефіциту маси тіла. Це може бути пов'язано не тільки з тим, що більшість дітей дотримуються специфічної дієти, але й порушенням апетиту у дітей у цій групі у віддаленому післяопераційному періоді. Одна дитина з 1-ї групи була повторно оперована у віддаленому післяопераційному періоді у віці 5 років з приводу жовчокам'яної хвороби. Йому була зроблена лапароскопічна холецистектомія з позитивним ефектом.

Другу групу склали діти, які перебували у клініці з 2003 по 2005 рр. включно. Усього обстежено 33 дитини. Результати клінічних спостережень доповнювали дані інструментальних методів обстеження.

Аналіз перебігу післяопераційного періоду у 33новонароджених другої групи показав, що у всіх дітей також тривалий час зберігалася функціональна непрохідність у післяопераційній ділянці. Внаслідок консервативного ведення відновлення пасажу в зоні анастомозу у більшості дітей відбувалося на 8,1±1,5 післяопераційну добу (від 7 до 12 п/о добу), більшість – 8 п/о добу.

Дітям, у яких довго зберігалися симптоми непрохідності в зоні анастомозу, тривалий час було неможливо розпочати ентеральне харчування післяопераційного періоду, також такі діти довго не могли перейти на повне ентеральне харчування. Наслідком чого стало збільшення терміну перебування дитини у відділенні реанімації і, як наслідок, подовження терміну перебування дитини у стаціонарі. Діти другої групи перебували у відділенні реанімації довше (6,5 діб), ніж діти третьої групи (4,8 діб), але менше, ніж діти першої групи (7,2 діб).

У нашому спостереженні у 5 дітей протягом післяопераційного періоду ускладнилося розвитком ентероколіту. У однієї дитини перебіг ентероколіту ускладнився перфорацією клубової кишки, що вимагало повторного оперативного втручання. Однак на 11 післяопераційну добу настала смерть дитини. 3 дітей із 2-ї групи померли внаслідок тяжкого соматичного статусу – синдромальна патологія, ЗВУР, ВВС.

У середньому у дітей другої групи, які після операції накладання дуоденодуоденоанастомозу були виписані додому, тривалість перебування у стаціонарі склала 23 ліжко-дня. Тривалість перебування у стаціонарі дітей другої групи, яким знадобився переклад та лікування в інших медустановах, склала 27 ліжко-днів.