2. Хронічні ларингіти

Картина хронічних катаральних ларингітів подібна до гострих, але їх симптоми можуть бути згладжені. Вони, як правило, поєднуються з хронічним фарингітом, течія хвилеподібна. Причини – хронічні запальні захворювання трахеї, бронхів, легень, синусити, вазомоторний риніт, несприятливі чинники середовища (часте чи постійне охолодження, домішки повітря, зловживання алкоголем).

У 100% курців уражена горло (ларингіт курця), але досить шкідливе і пасивне куріння (присутність у прокуреному приміщенні). Виражається хронічний ларингіт у стійкій дисфонії, стомлюваності голосу, його захриплості, огрубінні (голос курця).

Різновид хронічного ларингіту - атрофічний, що зустрічається при озені, фарингопатії; відзначаються збліднення та витончення слизової оболонки. Лікування таке ж, як і при гострому ларингіті, але вирішальне значення мають заходи профілактики: відмова від холодної їжі та пиття, шкідливих звичок, усунення несприятливих факторів праці та побуту, лікування захворювань легень.

Гіпертрофічний ларингіт буває розлитим і (частіше) обмеженим. При розлитому голосові складки не лише збільшені, а й прикриті збільшеними вестибулярними, які при фонації стуляються, утворюючи своєрідний тембр голосу («собачий голос»).

Найчастіше зустрічаються обмежені гіпертрофічні ларингіти.

1) Вузлики співаків. Виникають при неправильному користуванні голосом, дуже часто зустрічаються у співаків із неправильно поставленим голосом (звідси назва), акторів, лекторів, педагогів та всіх, хто перевантажує голосовий апарат. Відбувається розростання епітелію та сполучної тканини на межі середньої та задньої третин голосових складок, величиною не більше просяного зерна. Голосова щілина повністю нестуляється.

2) Пахідермія – обмежені вирости у вигляді вузликів та бугрів у задніх відділах голосових складок або у міжчерпалоподібному просторі.

3) Підскладковий ларингіт – симетричне потовщення в підскладковому просторі (як при хибному крупі) без ознак ядухи, але лише зі зміною тембру та звучності голосу.

4) Випадання морганієвого шлуночка - буває одно-і двостороннім, коли видно валик між вестибулярною та голосовою складками, іноді затуляє для огляду останню. Профілактика та лікування такі ж, як при описаних вище формах хронічного ларингіту.

Міогенні та нейрогенні паралічі гортані. Функція м'язів гортані може страждати при різних інфекціях, травмах, перенапрузі голосу, уродженої слабкості.

На першому місці серед міогенних паралічів стоїть параліч внутрішнього голосового м'яза.

Складки не стуляються при фонації, між ними залишається овальна щілина, що часто трапляється при гострих ларингітах. При ураженні бічного перснечерпалоподібного м'яза передні дві третини голосової щілини не стуляються, вона виглядає у вигляді неправильного ромба, а при паралічі міжчерпалоподібних м'язів не стуляються в задній третині голосової щілини у вигляді трикутника. При ураженні заднього голосового м'яза, що є єдиним розширювачем голосової щілини, голосова складка знаходиться посередині нерухомо, голосова щілина розширюється тільки за рахунок протилежного м'яза.

При диханні голосова щілина має форму прямокутного трикутника. Голосоутворення та дихання, однак, не порушені. При двосторонньому паралічі цих м'язів є загроза асфіксії і потрібна трахеотомія.

Однак міогенні паралічі цих м'язів-розширювачів голосової щілини – велика рідкість, зазвичай це пов'язано з ушкодженням поворотного нерва, єдиногощо іннервує цей м'яз, на відміну від м'язів-звужувачів, що мають перехресну іннервацію.

Головні причини ураження зворотного (нижньогортанного) нерва – патологія аорти, гіпертрофія серцевого м'яза, пухлини середостіння. Найчастіше при цьому уражається лівий поворотний нерв, що проходить середостіння набагато нижче правого, до рівня дуги аорти. 2,5-3% струмектомій, що виробляються хірургами, супроводжуються одностороннім, рідше двостороннім ураженням зворотного нерва.

При односторонньому ураженні нерва складка спочатку знаходиться по середній лінії, потім настає компенсація дихальної функції за рахунок перебудови тонусу звужувачів та латерального зсуву ураженої складки на одну третину просвіту. Здорова складка йде при фонації за сагіттальну лінію, черпалоподібний хрящ лягає за паралізованим.

Одностороннє ураження не потребує лікування. При двосторонньому ураженні, як правило, накладається трахеостома, а надалі проводиться операція на гортані з видаленням однієї або двох складок для ліквідації стенозу (хордектомія).

Стенози гортані. Стенози гортані та трахеї призводять до тяжких розладів дихання (аж до смерті від асфіксії). Ларингологія вивчає лише стенози гортані та верхнього (шийного) відділу трахеї, стенозами ж грудного відділу займаються торакальні хірурги.

Є відмінності і патогенезу, і клініки гострих та хронічних стенозів гортані. Гострі стенози виникають найчастіше внаслідок набряку клітковини в області вестибюля гортані, морганієвого синуса, а у дітей – і підскладкового простору, рідше – з-за чужорідного тіла. Гортанна ангіна (підслизовий ларингіт) – захворювання, при якому дуже швидко починається набряк вестибюля гортані, саме тут розташована мигдалина Воячека. Набряк може наростати дуже швидко: відкількох годин до 2-3 діб і навіть призводити до раптової асфіксії. Хибний круп (підскладковий ларингіт) буває тільки у дітей, оскільки у них діаметр внутрішнього півкільця щитовидного хряща набагато більше персня, і цей простір виконано пухкою клітковиною.

Набряк тут розвивається протягом 15-30 хв, як правило, вночі під час сну, коли дитина приймає горизонтальне положення. Істинний круп – дифтерія гортані – є другою причиною стенозу – стороннім тілом гортані, оскільки тут утворюються плівки внаслідок некрозу слизової оболонки, що перекривають просвіт гортані.

Спостерігаються і «зовнішні» сторонні тіла, що зовні ранять слизову оболонку з наступним набряком або проникають у просвіт гортані та трахеї, звужуючи його.

За існуючою класифікацією стенози поділяють на:

1) блискавичні з повним закриттям голосової щілини;

2) гострі І, ІІ та ІІІ ступенів залежно від звуження голосової щілини відповідно до однієї третини просвіту, не більше двох третин і більше двох третин просвіту.

Хронічні стенози гортані не ділять на ступені, бо стан хворого тут більшою мірою залежить від компенсації дихальної функції хворого та пристосувальних механізмів, їх пластичності, тому при однаковій мірі стенозу стан хворих буває дуже різним.

Наочно це буває видно при стенозах трахеї, коли недостатність дихання при навантаженні, задишку хворої, а часом і лікар пояснюють серцевою недостатністю, підвищенням артеріального тиску, застоєм у малому колі кровообігу, у той час як у хворого на пухлину середостіння вже здавлює трахею до діаметра стрижки. ручки, лише ретельне рентгенівське дослідження виявляє справжню причину.

В етіології хронічних стенозів гортані татрахеї лежать пухлини гортані та трахеї, травми, інфекційні гранульоми (склерома, сифіліс та туберкульоз гортані).

При компенсованих хронічних стенозах трахеотомія робиться рідко, лише в тому випадку, якщо приєднується гострий процес, що призводить до набряку та значного звуження голосової щілини.

Особливий різновид стенозів гортані виникає в результаті паралічу голосових складок (одно-двостороннього) через пошкодження нижньогортаних (поворотних) нервів, особливо часто відбувається при струмектомії (у 2,5–4 % оперованих), що пояснюється проходженням зворотного нерва через щитовидну залозу. Інші причини такого ураження – травма, а лівого поворотного нерва – сифілітичний періоортит, оскільки цей нерв огинає дугу аорти.

Існує консервативне та оперативне лікування стенозів. Перше включає лікування основного захворювання і власне стенозу, як правило, парентеральне застосування лікарських засобів: сечогінних, антигістамінних препаратів, гормонів.

При блискавичних стенозах застосовується конікотомія - горизонтальне розтин конічної зв'язки, що з'єднує щитовидний і перснеподібний хрящі.

Вона легко намацується на шиї, а при її перерізі не виникає кровотечі, оскільки тут немає м'язів та судин, при цьому хірург потрапляє у підскладковий простір. Блискавичний стеноз виникає при закупорюванні гортані або на рівні гортаноглотки, де застряє велике стороннє тіло при ковтанні і фіксує надгортанник у нижньому положенні (кажуть – людина подавилася), або (що частіше у дітей) стороннє тіло потрапляє в голосову щілину, виникає спазм голосових складок серединне положення. При провалюванні стороннього тіла, що загрожує асфіксією, в трахею стенозу, як правило, не виникає, проте виникає небезпеказакупорювання бронхів та ателектазу легені. Сторонні тіла видаляють за допомогою бронхоскопа. Якщо при гострих стенозах першого ступеня трахеотомія робиться вкрай рідко, то, навпаки, при стенозі третього ступеня трахеотомія абсолютно показана.

Гострий стеноз другого ступеня вимагає ретельного та зваженого аналізу для прийняття рішення про трахеотомію, щоб, з одного боку, уникнути марної травми життєво важливого органу, з іншого – не наражати можливу небезпеку на саме життя хворого.

Трахеотомія - накладення стоми на трахею в трьох класичних місцях - між 2 і 3 кільцями трахеї (верхня), між 3 і 4-м - середня, між 5 і 6-м - нижня. У першому та третьому випадках перешийок щитовидної залози зміщується вгору або вниз, а в другому випадку перешийок розсікається. Техніка трахеотомії проста – розріз шкіри робиться від краю щитовидного хряща вниз, не доходячи до яремної вирізки. Потім тупо розшаровують передні м'язи шиї, при цьому слід пам'ятати, що розшаровування має бути точно по середній лінії.

При підході до трахеї визначається перешийок щитовидної залози, що відсувається вгору або вниз або перетинається. Намічається рівень розрізу трахеї. За В. І. Воячеком, розтинається впоперек одна зі зв'язок між хрящовими кільцями трахеї (поперечна трахеотомія), сюди вводиться трахеотомічна трубка за допомогою носового дзеркала, рана вшивається в повному обсязі, щоб уникнути емфіземи клітковини шиї.

Трубка має щиток для фіксації на шиї за допомогою марлевих турунд, а під щиток міститься ватно-марлева серветка з прорізом. При необхідності трубка дренується відсмоктуванням. Поперечний розріз трахеї є профілактикою хондроперихондриту хрящових кілець. Існує і спосіб поздовжнього перерізу двох хрящів гортані (подовжня трахеотомія) з наступним введенням трубки. Прицьому можливі розвиток перихондриту, тривале незагоєння стоми після видалення трубки, канюлі-носійство, коли без трубки не забезпечується адекватне дихання. Невдалий вибір способу трахеотомії по Бьорку, коли накладається п-подібне вікно з паралельними розрізами кілець трахеї і міжкільцевої зв'язки з подальшим відведенням клаптя вниз і фіксацією швами до шкіри.

Робиться такий розріз для виключення спонтанного випадання трахеотомічної трубки і через це – нову небезпеку задухи. Такий розріз призводить до некрозу п-подібного клаптя трахеї та утворення стійкого рубцевого стенозу з необхідністю надалі пластичної операції.

Усунення рубцевих стенозів гортані є досить складним втручанням, що має свої правила, можливості та труднощі.