2. МІСЦЕВІ ОСЛОЖНЕННЯ ОСЛОЖНЕННЯ, ОБумовлені введенням СПІЦ
Запалення м'яких тканин навколо спиць – одне з найчастіших ускладнень при чрескостном остеосинтезі. Воно буває раннім та пізнім. Раннє запалення м'яких тканин виникає зазвичай на день після операції. Причиною його є порушення асептики в момент операції та травматизація при свердлінні кістки. Тому для попередження цього ускладнення, крім найсуворішої асептики, необхідно дотримуватися ряду правил при проведенні спиць, який описаний у II розділі. Раннє запалення м'яких тканин навколо спиць рідко буває поверхневим. Найчастіше воно виникає у глибині тканин, тому важко і невчасно діагностується. Основні ознаки
запалення - підвищення температури тіла та локальна болючість. Гіперемія шкірних покривів не завжди. Лікування полягає в негайному видаленні спиці, розсіченні м'яких тканин з подальшим дренуванням рани для забезпечення вільного відтоку гнійного ексудату.
На відміну від ранніх, пізні запалення зазвичай поверхневі. Основною причиною їх виникнення є погана фіксація уламків апаратом і як наслідок цього - усунення уламків кістки по спицях. Воно виникає при ненатягнутих та неоднаково натягнутих спицях. Це призводить до травмування шкіри та підшкірної клітковини та інфікування їх. Основні ознаки пізнього запалення – підвищення температури тіла, локальна болючість, припухлість та гіперемія шкіри. Лікування полягає в щоденних перев'язках, періфокальному введенні антибіотиків спрямованої дії, поліпшенні фіксації та рівномірному натягу спиць для виключення повторного інфікування. Одноманітного натягу спиць у кільцях за відсутності тарированного спицанатягувача можна домогтися, лише одночасно натягуючи їх двома спицанатягувачами. При цьому ступінь натягу спиць визначається зусиллям,прикладається до баранчикової частини гвинта. З тією ж метою спиці в дузі також натягуються одночасно двома спицанатягувачами.
Якщо протягом днів запальний процес не усувається, відповідну спицю необхідно видалити. Для попередження занесення інфекції в глиб тканин спиці
вилучається із боку запалення. При необхідності після стихання запалення проводиться додаткова спиця, яка фіксується ще й кільцю (дузі).
Несвоєчасне видалення спиці може призвести до виникнення так званого локального остеомієліту. Одним із сприятливих моментів до його виникнення є опік кістки при проведенні спиці. При інфікуванні асептичне запалення перетворюється на гнійне. У таких випадках спиця підлягає негайному видаленню, м'які тканини розсікаються. При утворенні характерного кільцеподібного секвестру слід зробити некректомію. Зазвичай локальний остеомієліт виникає у межах діафізу. Тому для попередження його необхідно насамперед дотримуватись правил проведення спиць через кістки.
Особливу небезпеку становить запалення м'яких тканин навколо спиць, проведених поблизу суглобів. Несвоєчасне видалення таких спиць може призвести до гнійного артриту. Клінічні прояви артриту звичайні. Найчастіше страждає колінний суглоб. Нам довелося вдатися до артротомії лише в одному випадку. Лікування полягало у введенні в порожнину суглоба двох голок. До однієї з них підключали систему для переливання крові, а до іншої гумову трубку. Систему заповнювали фізіологічним розчином з антибіотиками у великих концентраціях. Кінцівка укладалася на шину Белера. Проми-
вання порожнини суглоба здійснювалося цілодобово крапель днів. У всіх випадках процес швидко купувався,безнаслідків.
Накладання чрескостного апарату та пов'язана з цим необхідність проведення через пошкоджений сегмент металевих спиць у деяких хворих призводять до виникнення дерматиту. На шкірі оперованого сегмента кінцівки з'являється безліч дрібних бульбашок, наповнених прозорою серозною рідиною. Пухирці лопаються і зливаються один з одним. До цього незабаром приєднується інфекція та виникає суцільне мокнення сегмента на кшталт паратравматичної екземи. Зняття апарату та видалення спиць, як правило, швидко призводять до стихання процесу та епітелізації виразкових ділянок шкіри з подальшим рясним висівковим лущенням. Такі дерматити виникають лише у неодноразово оперованих хворих із хибними суглобами та дефектами кісток на тлі вираженої алергізації. При цьому слід зауважити, що введення антигістамінних засобів не має належного ефекту.
Загострення хронічного остеомієліту здебільшого виникало тільки при грубих маніпуляціях з кістковими уламками, при одномоментному усуненні фіксованих деформацій та при введенні в осередок спиць. Для попередження цього ускладнення необхідно дотримуватись наступних правил: будь-яка репозиція уламків повинна бути повільною і дозованою, щоб не викликати, з одного боку, ішемії тканин при корекції положення уламків, а з іншого - пошкодження їх з утворенням підшкірних гематом. Некроз тканин від ішемії та гематома служать прекрасним живильним середовищем для патогенної мікрофлори, що завжди присутня в осередку навіть при затихлому процесі. Для уникнення травматизації тканин і попередження загострення остеомієліту проводити подовжуючу остеотомію одного з уламків при дефектах кісток і проводити спиці через кістку слід у межах здорових тканин. Рівень остеотомії та місце проведення спицьвизначаються до операції після вивчення фістуло- та оглядових рентгенограм.
Проведення спиць через сухожильну піхву, особливо в частині гомілки та передпліччя, призводить до крепитуючого тендовагініту. Крепітація виявляється як за активних, і при пасивних рухах дистального відділу кінцівки. Ча_сто хворі самі звертають на це увагу, припускаючи, що хрускіт викликаний тертям уламків кісток. Якщо спиця не обмежує активну функцію стопи або кисті, тобто не проходить через сухожилля, і немає запальних явищ у м'яких тканинах, видаляти її не слід, тому що ніяких наслідків зазвичай не буває. При прорізуванні шкіри спицею та загрозі запалення для запобігання виникненню гнійного тендовагініту вона негайно видаляється.
Серед неінфекційних ускладнень, спричинених спицями, на перше місце за тяжкістю слід віднести поранення судин та нер-
вів. У принципі знання топографічної анатомії та варіантів будови та розташування основних пучків кінцівок виключає їх пошкодження спицями. Однак нерідко попередня травма та оперативні втручання порушують нормальні анатомічні взаємини, з'являється відома частка ризику пошкодження судин та нервів. Прокол спицею артерії великого діаметра відразу ж розпізнається за кровотечею, що виникла. Таку спицю необхідно негайно видалити і поряд провести нову. Кровотеча зазвичай зупиняється від притискання місця проколу тампоном через м'які тканини. У жодному разі ревізії та ушивання судин не знадобилося. Не було ускладнень і надалі. Найнебезпечніше, коли виникає пролежень у стінці судини від тиску нього спицею. Таке ускладнення ми спостерігали в одного хворого з переломом обох кісток передпліччя та з переломом кісток гомілки. Кровотеча з ліктьової артерії та із задньоївеликогомілкової виникло через три тижні після остеосинтезу і було зупинено перев'язкою судин. Поранення спицями великих вен нам не зустрічалося. Пошкодження спицями променевого та малогомілкового нервів було у 14 хворих. Діагностика ушкодження проста і ґрунтується насамперед на випаданні тильної флексії стопи чи кисті. Спицю, що спричинила пошкодження нерва, слід негайно видалити. Відновлення провідності по цих нервах відбулося після консервативного лікування через місяць. Малогомілковий нерв ушкоджувався при проведенні спиці через головку або шийку малогомілкової кістки, а променевої - через діафіз плеча в середній третині. Попередити це ускладнення можна, маючи чітке просторове уявлення про топографію вказаних нервів.
Крім безпосереднього поранення великих нервів спицями, можливе виникнення травматичного невриту від тиску спиці на нерв через м'які тканини. Найчастіше пошкоджуються стегновий і малогомілковий нерви. Клінічно визначається постійне печіння протягом іннервації зазначених нервів. Ослаблення одного з кінців спиці в затиску та обережне переміщення його разом із затискачем по зовнішній опорі у бік від передбачуваного місця тиску на нерв моментально призводять до зникнення болю. Переміщений кінець спиці закріплюється у новому положенні та натягується. По ходу спиці вводиться 0,25% розчин новокаїну.
Проведення двох спиць в одній площині через діафізи плечової кістки та кісток передпліччя може призвести до послаблення міцності їх на цьому рівні. Особливо зменшується міцність кістки у випадках опіку її спицями. Ця обставина може бути причиною патологічного перелому кістки лише на рівні спиць навіть від незначної травми. Для попередження такого ускладнення перехресні спиці через діафіз тонких кісток треба проводити на різнихрівнях таким чином, щоб закріпити їх до різних боків кільця. Крім того, слід вжити всіх запобіжних заходів
для попередження опіку кістки при свердлінні-
ні. Якщо все ж таки перелом стався, то зі зняттям апарата не треба поспішати. Дистальніше або проксимальніше (залежно від локалізації перелому) через метафіз зламаної кістки треба провести дві спиці та зафіксувати їх у кільці (або дузі). Останнє стрижнями з'єднується з раніше накладеним апаратом. Спиці, що спричинили перелом кістки, видаляються.
Неправильне проведення спиць поблизу суглобів може спричинити виникнення контрактур. Для попередження цього необхідно дотримуватись наступних правил:
1. Через дистальні метафізи стегна, великогомілкової, плечової та променевої кісток спиці проводяться під кутом не
2. Перед проведенням спиць через переднє півколо сегмента при остеосинтезі на передпліччі кисті надається положення максимального тильного згинання, стопі при остеосинтезі на гомілки - підошовної флексії, передпліччям при остеосинтезі на плечі - повного розгинання, гомілки при остеосинтезі на стегна.
3. Перед проведенням спиць через заднє півколо положення дистального сегмента змінюють на протилежне.
4. Перед проведенням спиць поблизу плечового суглоба плечу надається положення відведення під кутом
5. Через проксимальний метафіз стегна спиці проводяться в положенні розгинання в тазостегновому суглобі.
6. Для забезпечення свободи руху в ліктьовому суглобі спиці, проведені через дистальний метафіз плеча, кріпляться не до кільця, а до його сегмента або півкільця.
Неправильно проведені спиці не тільки виключають можливість раннього та повного функціонального лікування, що саме по собі призводить довиникненню контрактури, а й є причиною виникнення щільних спайок у процесі спиць - про «третіх точок фіксації» м'язів поблизу суглобів.
Як зазначалося, опік кістки при свердлінні її спицею - найчастіша причина «спицевого» остеомієліту і патологічного перелому. Крім того, проведення спиць через діафіз, особливо поблизу перелому, з великим виділенням тепла призводить до коагуляції вмісту кістково-мозкової порожнини на рівні спиці. Це викликає свого роду «термічну перерізку» судин та різку ішемію кінця уламку. Консолідація у разі затримується намесяца. Такого ж результату призводить і поранення судин. Кінець ішемізованого уламку рентгенографічно нагадує секвестр. Повне та ендостальне зрощення у таких хворих формується тільки після реваскуляризації його з попередньої кортикальних пластинок. Таким чином, виникнення аваскулярних зон на кінцях уламків є одним із серйозних та маловивчених ускладнень при чрескостном остеосинтезі. Число таких хворих незрівнянно зростає після впровадження так