20. Симуляція та дисимуляція психічних розладів
1. Поняття симуляції психічного захворювання.
2. Види симуляції – проста; на патологічному ґрунті - аггравація, метасимуляція, надсимуляція (сюрсимуляція) та дисимуляція.
3. Хронологічні відмінності видів симуляції.
4. Дисимуляція (справжня, патологічна).
5. Судово-психіатрична експертиза.
Симуляцияпсихічного захворювання – свідоме удаване поведінка, що полягає у зображенні неіснуючих ознак психічного розладу, у тому зображенні чи штучному викликанні з допомогою лікарських засобів, здійснюване з корисливою метою у надії уникнути покарання.
З погляду судово-психіатричної науки та практики проблема симуляції є складною і не завжди легко вирішуваною.
Підсилюють труднощі розв'язання цієї проблеми низка факторів, провідними серед яких є такі. Це, що має місце, психічний розлад, який завжди може бути легко доведено практично. У той самий час який завжди може бути виявлено справжня симуляція; психічні розлади та симуляція можуть співіснувати, тому за встановлення факту симуляції та її докази не можна виключити наявність психічного розлади.
У ряді випадків психічні розлади випливають із симуляції, і симуляція перетворюється на психічний розлад. Таким чином, доведена в певний проміжок часу симуляція не виключає психічної хвороби в більш пізній період.
У всіх випадках симуляції присутні свідомість, навмисність та цілеспрямованість.
Симуляція може спостерігатися як у період слідства, так і у засуджених, проте найчастіше проявляється у критичні переломні періоди: взяття під варту, судовий розгляд при зміні режимузмісту, відмова у достроковому звільненні тощо.
У судово-психіатричній практицірозрізняють істинну симуляцію, або чисту, яка спостерігається у психічно здорових осіб, іпатологічну– симуляцію на патологічному ґрунті (на тлі психічного захворювання або дефекту).
Буває кілька варіантів симуляції, що виникає на патологічному грунті.
Аггравація- свідоме перебільшення існуючих хворобливих явищ з метою добитися бажаного рішення експертизи.
Близько стоїть, а іноді і поєднується з нею штучне продовження перенесених у минулому хворобливих явищ, так звана метасимуляція.
Описані явища інадсимуляції, коли має місце демонстрація симптомів, не властивих наявному психічному захворюванню, "несумісних" з цим захворюванням, наприклад, демонструється грубий амнестичний синдром при шизофренії.
Хронологічно (щодо події злочину) розрізняють три види симуляції психічних розладів:
-до скоєння злочину(з метою створити враження, що особистість ще раніше була хвора психічно);
-у момент злочину(щоб довести, що злочин скоєно у хворобливому, неосудному стані);
- іпісля скоєння злочину(як захисна психічна реакція з метою уникнути відповідальності).
Симуляцію психічного захворювання розрізняють залежно від способу. Поведінка та висловлювання особистості спрямовані:
1) на доказ наявності ознак психічного захворювання або
2) симуляцію анамнезу (оповідання про перенесене нібито психічне захворювання, якого не було у випробуваного). Ці методи можуть поєднуватися друг з одним.
Форми істинної симуляціїзалежатьвід особистісних чинників, провідними серед яких є поінформованість особи про симптоматику та особливості перебігу психічних захворювань залежно від власного досвіду. Зазвичай особи вдаються до симуляції анамнестичних даних, ніж хворобливого психічного стану. Досить рідко спостерігається симуляція певної клінічної форми захворювання, частіше симулюються окремі симптоми (галюцинації, марення, розлад пам'яті, мутизм) або синдроми (ступор, збудження, депресія).
Поведінка симулянтів мінлива, тому що вони стикаються з різними труднощами залежно від спілкування з лікарями-експертами та персоналом.
Спочатку симптоми, що демонструються ними, непостійні, надалі вони стають постійними і завченими. При тривалому періоді спостерігається автоматизація симулятивної поведінки, яка у деяких випадках може переходити до істеричних реакцій.
При тривалої симуляції велику роль грає автоматизація симулятивного поведінки, що наступає, при якій свідомість удавання зберігається, поведінка управляється провідним цільовим уявленням, але з'являються звичні прийоми, потрібна менша витрата психічних і фізичних сил. Іноді, зазвичай при симуляції звичайних істеричних синдромів (мутизм, гіперкінези, параліч) настає істерична фіксація розладу, що симулюється, і симуляція переходить в істеричну реакцію. У деяких випадках симулянти після декількох місяців удаваної поведінки виявляють погіршення фізичного та психічного здоров'я, чого вони активно прагнуть. Погіршення фізичного здоров'я може бути пов'язане і з аутоінтоксикацією шлунково-кишкового походження та інфекціями (відмова від їжі, поїдання власних екскрементів, нанесення самоушкоджень). На фізично ослабленому грунті надалілегко можуть розвиватися важкі реактивні стани (зі зміненою свідомістю, афективними порушеннями та психогенним марення).
Нерідко симулянти відмовляються від удаваної поведінки і щиросердно зізнаються в симуляції, що є важливою диференціально-діагностичною ознакою.
Симуляція, що виникає на патологічному грунті.Від істинної симуляції слід відрізняти захисну цільову поведінку, що виникає на патологічній основі. Такі поведінка може виявлятися у різних формах.
Аггравація- цільове перебільшення незначно виражених симптомів наявного захворювання або залишкових явищ після перенесеної в минулому психічної хвороби.
Явлення аггравації найчастіше в судово-психіатричній практиці зустрічається у хворих, які страждають на олігофренію, судинні захворювання головного мозку, у хворих з травматичними ураженнями головного мозку, у психопатичних особистостей. Аггравація є значно поширенішою при судово-психіатричній експертизі, ніж симуляція.
Метасимуляція (продовження захворювання)виявляється зазвичай у зображенні продовження окремих симптомів перенесеного раніше психічного захворювання. Зазвичай спостерігаються форми свідомого продовження симптомів реактивного психозу, що виникає після арешту. Такі форми відрізняються тривалістю течії і становлять труднощі як судово-психіатричної експертизи, так психотерапевтичного впливу.
Демонстрація психічно хворим на симптоми, не властиві наявному захворюванню(надсимуляція або сюрсимуляція), є рідкісним явищем і розпізнається досить легко. Вона проявляється в чужій, невластивій основному захворюванню симптоматиці та відображає патологічну мотиваціюповедінки душевнохворих.
Основні методи розпізнавання симуляції психічних захворювань в основному зводяться до клінічного спостереження та експериментально-психологічного методу дослідження, застосовуються і додаткові параклінічні дослідження (електроенцефалографія та ін.) з комп'ютерною томографією.
Встановлення симуляції психічних розладів здоровими особами не становить великих труднощів на відміну виявлення симуляції на патологічному грунті.
При симуляції на патологічному ґрунті основне значення для судово-психіатричної оцінки має встановлення характеру та глибини наявних змін. При вирішенні експертних питань, у висновку необхідно вказати на наявність симуляції чи аггравації, а також на наявні у підекспертного особливості психіки, що не виключають здатності усвідомлювати фактичний характер та суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними.
Дисимуляція психічних розладів- навмисне приховування, приховування наявного психічного захворювання або окремих його симптомів. Розрізняютьповну та часткову дисимуляцію.
При повній дисимуляції хворі заперечують у себе, будь-які психічні розлади, як на момент обстеження, так і в минулому.
При частковій дисимуляції хворі приховують лише окремі клінічні прояви, а про інші розповідають досить детально. До часткової дисимуляції відносяться такі випадки, коли всі наявні психічні розлади хворі відносять до минулого, повністю заперечуючи їх на момент обстеження.
До дисимуляції вдаються хворі, які побоюються госпіталізації до психіатричного стаціонару, позбавлення цивільних прав або прагнуть виписатися з психіатричної лікарні, особливо в період перебування напримусове лікування.
Вибрана хворими форма дисимуляції великою мірою залежить від цього, якою мірою можуть критично усвідомити, що з особливостей їхньої поведінки сприймається оточуючими як ознака хвороби. Прояви дисимуляції залежать також від того, наскільки наявні психопатологічні розлади дозволяють хворим контролювати свою поведінку.
Таким чином, здатність до дисимуляції свідчить про часткову критику до своїх хворобливих переживань. У той же час наявність дисимуляції відображає недостатній облік хворими всіх особливостей реальної ситуації та недостатньо повне прогнозування наслідків свого стану та поведінки. Особливо часто це відзначається у хворих на шизофренію. Розпізнавання дисимуляції, що перешкоджає своєчасній діагностиці істинного характеру захворювання, у судово-психіатричній практиці нерідко становить значних труднощів.
Для розпізнавання дисимуляції велике значення мають дані анамнезу, що вказують на перенесені у минулому психотичні стани. При дисимуляції, незважаючи на скупий, формальний та уникливий характер відповідей хворих, що не дозволяє виявити маячні переживання, завжди в тій чи іншій формі зберігається симптоматика, яку неможливо дисимулювати. Специфічні для шизофренії розлади мислення у вигляді деякої непослідовності, зісковзування, особливостей емоційних проявів легко будуть помічені фахівцями. Деякі характерні риси виявляються і в манері поведінки, химерності, в неадекватності міміки, властивій хворим на незграбну моторику. Істотну допомогу у розпізнаванні дисимуляції надають психологічні методи обстеження.
Констатація дисимуляції особливо важлива при вирішенні питання про наявність свідченьгоспіталізації хворого. Наявність дисимуляції необхідно враховувати під час виборів заходів медичного характеру щодо хворих, які вчинили суспільно небезпечне діяння і визнаних неосудними.
Судово-психіатрична оцінка.Беручи до уваги всю серйозність наслідків встановлення симуляції, судово-психіатричну експертизу підозрюваних у симуляції осіб слід проводити шляхом стаціонарного дослідження в спеціальних відділеннях при психіатричних лікарнях або в спеціальному судово- умови для уважного та всебічного спостереження піддослідних. Крім того, у подібних установах забезпечується достатня ізоляція та виключається можливість втечі осіб, які підозрюються у симуляції.
Судово-психіатрична оцінка здорових осіб, які виявляють ознаки симуляції, не становить жодних труднощів: вони визнаються осудними.
При встановленні, внаслідок судово-психіатричної експертизи, факту симуляції слід спрямовувати піддослідних назад до місць позбавлення волі; у розпорядження органів розслідування чи суду, не вичікуючи припинення симуляції. Симулюючі можуть продовжувати вперто симулювати у розрахунку на залік терміну перебування в лікарні на експертизі або втечу. Продовження провадження у справі у звичайному порядку позбавляє їх подібних установок та сприяє припиненню симуляції.
Основну складність при судово-психіатричній експертизі становлять випадки симуляції на патологічному грунті. У цих випадках необхідно з'ясувати характер патологічного ґрунту, на якому виникають зазначені форми поведінки, визначити інтенсивність та прогредієнтність патологічного процесу чи глибину дефекту. Іноді характер самого вдавання допомагає визначити особливості патологічноїґрунти.
1. Морозов Г.В. Судова психіатрія. "Юридична література". Москва. 1978. С. 169-182.
2. Георгадзе З. О. «Судова психіатрія». Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів. - М: Закон і право, ЮНИТИ-ДАНА, 2003. С. 180-186.