22.3. Обстеження на туберкульоз та верифікація діагнозу
У діагностичних та лікувально-профілактичних установах загальної лікувальної мережі при обстеженні на туберкульоз необхідно здійснити мінімум обов'язкових діагностичних процедур: вивчити анамнез та скарги хворого, провести клінічний огляд, зробити аналіз крові та сечі, триразове мікроскопічне дослідження діагностичного мате за Цилем-Нельсеном і рентгенологічне дослідження ураженого органу. При позитивних або вимагаючих уточнення результатах обстеження пацієнта направляють до спеціалізованої фтизіатричної установи.
Спеціалізовані фтизіатричні установи (про-
тивотуберкульозні диспансери, лікарні, науково-дослідні інститути) здійснюють уточнену діагностику туберкульозу з використанням усіх наявних діагностичних можливостей.
За наявності показань пацієнтам проводять індивідуальну туберкулінодіагностику, поглиблене бактеріологічне та рентгенологічне дослідження, імуноферментне тестування, а також ендоскопічне дослідження з отриманням біопсійного матеріалу для подальшої цитологічної та гістологічної діагностики. При бактеріологічному дослідженні використовують люмінесцентну мікроскопію та культуральний метод. Обов'язковим є дослідження чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів. У складних діагностичних випадках вдаються до молекулярно-біологічних методів діагностики. При необхідності проводять терапію ex juvantibus.
Верифікація діагнозу туберкульозу зазвичай досягається за допомогою бактеріологічних або морфологічних досліджень. Мета бактеріологічного дослідження – ідентифікувати збудника туберкульозу; мета морфологічного — виявити в діагностичному матеріалі елементитуберкульозної гранульоми.
Можливості верифікації діагнозу туберкульозу розширюються при використанні імунологічних та молекулярнобіологічних методів дослідження. Вони дозволяють виявити в крові окремі антигени МБТ, що утворюються до них антитіла, а також виявити ДНК збудника туберкульозу.
На жаль, верифікація діагнозу туберкульозу не завжди здійсненна. Нерідко в реальних умовах підтвердженням туберкульозної етіології захворювання є позитивна клініко-рентгенологічна динаміка в процесі протиуберкульозної терапії.
ЛІКУВАННЯ Хворих на туберкульоз
Основна мета лікування хворих на туберкульоз легень полягає у ліквідації клінічних проявів хвороби та стійкому загоєнні патологічних змін.
На сучасному етапі у частини хворих досягнення такого результату лікування з різних причин неможливе, і у них слід прагнути продовжити життя та покращити його якість, по можливості припинити або зменшити бактеріовиділення.
Лікування всіх форм туберкульозу легень проводиться комплексно. Основним методом комплексного лікування є етіотропна хіміотерапія на фоні гігієнодієтичного режиму. Другим за значимістю є хірургічне лікування. Поряд з ними застосовують колапсотерапію, різні патогенетичні та неспецифічні засоби, санаторно-курортне лікування.
23.1. Хіміотерапія
Для лікування всіх форм і локалізацій туберкульозу застосовують лікарські засоби, які здатні ефективно впливати на МБТ. Всі ці засоби називають проти туберкульозними препаратами, а терапію, що проводиться, — антибактеріальною або етіотропною, тобто впливає на збудника туберкульозу. Для стислості та зручності широке розповсюдження отримав термін"хіміотерапія".
Принципи хіміотерапії туберкульозу склалися на початку 50-х років минулого століття і піддавалися вдосконаленню в наступні десятиліття паралельно розвитку фтизіатрії, фармакології та прогресу медицини. Вони знайшли відображення у розроблених стандартах, які затверджені нормативними документами та складають основу хіміотерапії туберкульозу.
Для ефективної хіміотерапії необхідні можливе швидке знищення збудника туберкульозу та запобігання утворенню мутантів з лікарською стійкістю.
до основних протитуберкульозних препаратів Хіміотерапія туберкульозу складається із двох етапів. Перший
етап – інтенсивна фаза лікування. Її проводять для знищення.
ня максимально можливого числа МБТ та значного зменшення бактеріальної популяції. Інтенсивна фаза лікування покликана усунути гострі прояви хвороби, припинити бактеріовиділення і сприяти закриттю порожнин розпаду в ураженому органі. Другий етап – фаза продовження лікування. Вона потрібна для закріплення досягнутих результатів. На цьому етапі впливають на МБТ, що збереглися, і попереджають їх розмноження. Двоетапне лікування сприяє послідовній інволюції туберкульозного процесу, стійкому клінічному ефекту і запобігає реактивації туберкульозу.
Основні принципи двоетапної хіміотерапії туберку леза:
1) ранній початок;
2) оптимальна тривалість та безперервність;
3) застосування комбінації препаратів;
5) контроль за лікуванням.
Ефективність лікування може бути істотно вище при своєчасній діагностиці туберкульозу та початку хіміотерапії до розвитку незворотних морфологічних змін у легенях та інших органах. Стійке і відносно строголікування хворого на туберкульоз найбільш реально при ранньому початку лікування, краще відразу після виявлення захворювання.
Тривалість лікування істотно впливає на його ефективність. Занадто короткий курс або передчасна відмова від хіміотерапії зазвичай не дозволяють досягти стійкого клінічного ефекту. Наслідком є загострення та подальше прогресування тубер кульозного процесу. У той же час не виправдано і надто тривале застосування хіміопрепаратів. Воно таїть небезпеку побічних реакцій з розвитком грубих порушень клітинного метаболізму в організмі хворого і супроводжується поступовим зниженням чутливості МБТ до ліків.
Після кількох тижнів лікування стан хворого на ту беркульоз може значно поліпшитися. Таке покращення нерідко є приводом для припинення прийому ліків через сумніви хворого в доцільності продовження терапії. Щоб уникнути подібних випадків хворому на туберку лезом необхідно докладно роз'яснити особливості захворювання, а в процесі лікування повідомляти відомості про динаміку хвороби. Подібна тактика дозволяє хворому зберігати впевненість у необхідності тривалої терапії, що допомагає її проведенню.
При визначенні термінів хіміотерапії враховують давність захворювання, відомості про попереднє лікування, особливості туберкульозного процесу та його динаміку, а так-
ж терапевтичні можливості обраного режиму лікування. У вперше виявлених хворих при своєчасній діагностиці туберкульозу та негайному початку лікування інтенсивна фаза хіміотерапії становить 2-4 місяці, фаза продовження лікування - 4-6 місяців (всього 6-10 місяців). При пізньому виявленні хвороби тривалість терапії, як правило, має бути значно збільшена — нерідко до некількох років.
Комбіноване застосування препаратів із різним механізмом дії є найважливішим правилом хіміотерапії туберкульозу. Воно забезпечує вплив на різні клітинні структури внутрішньо- та позаклітинно розташованих МБТ, які різняться за біологічною активністю. Виникає сумарний бактеріостатичний та бактерицидний ефект, який завжди перевищує результат лікування одним препаратом. У цих умовах знищення МБТ відбувається швидше, а ймовірність формування лікарської стійкості знижується. На самому початку лікування така тактика виправдана ще й тому, що чутливість збудника до протитуберкульозних препаратів у вперше виявленого хворого не відома, оскільки для проведення необхідних бактеріологічних досліджень зазвичай потрібно кілька тижнів. Разом з тим, чим раніше розпочато лікування, тим воно успішніше. Тому хіміотерапії приступають, використовуючи комбінацію препаратів і не чекаючи бактеріологічної оцінки чутливості мікобактерій до них.
На першому етапі лікування одночасно призначають в основному 4 протитуберкульозні препарати. При малій довжині ураження та відсутності бактеріовиділення іноді обмежуються 3 препаратами. При пізньому виявленні туберкульозу, великої протяжності ураження, множинних деструктивних змінах, масивному бактеріовиділенні, а також наявності лікарської стійкості МБТ хіміотерапія може включати 5 препаратів і більше.
Хіміотерапія ефективна тільки при дотриманні правильного дозування препаратів та їх регулярному прийомі. Найкращий ефект досягається при високій концентрації препарату в крові та тканинах. З цією метою щоденно добову дозу кожного препарату, включеного до схеми лікування, хворий приймає за один раз. Інтервали часуміж прийомом добової дози кожного препарату мають бути, за можливістю, мінімальними. При цьому після досягнення піку концентрації препаратів у крові та потім у тканинах вони майже одночасно діють на різні ланки метаболізму МБТ.
Одноразовий щоденний прийом добової дози ліків особливо важливий у першій фазі лікування. У другій фазі можна використовувати інтермітуючий прийом протитубер-
лізних препаратів (2-3 рази на тиждень), який зменшує ймовірність побічних реакцій і добре сприймається хворими.
Шляхи введення лікарських препаратів повинні за можливості забезпечувати їхню високу концентрацію в зоні ураження. Для цього в першій фазі лікування можна використовувати парентеральне введення ліків. У другій фазі вважають за краще прийом антибіотиків всередину.
У процесі хіміотерапії туберкульозу нерідко виникають проблеми з можливими побічними ефектами дії ліків. У разі неминучі зміни у методиці їх прийому. Для поліпшення переносимості ліків частіше використовують дробовий щоденний прийом добової дози препарату або його інтермітує призначення. Можна також збільшити інтервал між прийомом різних препаратів або змінити шляхи їх введення.
Різноманітність форм туберкульозу, особливості динаміки туберкульозного процесу, відмінності у переносимості ліків різними хворими неможливо у всіх випадках застосовувати жорсткі стандартні схеми хіміотерапії. Лікування кожного хворого вимагає врахування особливостей захворювання та особистості хворого. Для цього лікареві необхідне не тільки знання від ділових протитуберкульозних препаратів та їх стандартних комбінацій, але й уміння використовувати при необхідності різні препарати відповідно до конкретної медичної ситуації.
Успішна хіміотерапія туберкульозучасто неможлива без раціонального гігієнодієтичного режиму та доповнення неспецифічними патогенетичними та симптоматичними лікарськими засобами. У ряді випадків показу на колапсотерапію або необхідне оперативне втручання.
Максимальної ефективності етіотропної хіміотерапії можна досягти в умовах комплексного лікування хворого на туберкульоз.
Хіміотерапію туберкульозу проводять у цілодобовому або денному стаціонарі, в амбулаторних чи санаторно-курортних умовах. Для послідовного проведення всіх діагностичних, профілактичних заходів та контролю за лікуванням між цими ланками лікувального процесу необхідні контакт, взаємодія і наступність. Найкращим організаційним варіантом є безперервна курація хворого одним лікарем, який має високу кваліфікацію у фтизіатрії і має можливість вдаватися до консультацій суміжних фахівців.
Найважливішою умовою ефективної хіміотерапії є регулярний прийом протитуберкульозних препаратів.