3 Внутрішньокісткові зпам’яттю форми та накісткові імплантати у лікуванні хворих з адентією верхньої щелепи
Позиціонування дентальних пристроїв при їх установці нахил опорних головок виконували з урахуванням компенсації розходження радіусу альвеолярних дуг. Величину нахилу головок, положення імплантату визначали у процесі планування операції на діагностичних моделях в артикуляторі. Допускався кут нахилу імплантатів на верхній та нижній щелепах трохи більше 5-7°. У пацієнтів зі структурою кісткової тканини альвеолярного відростка, що відповідає III фенотипу архітектоніки, проміжки між кісткою та імплантатом заповнювалися сумішшю колапану та F.R.P. у співвідношенні 1:1 додатково використовувалася біомембрана, виготовлена з F.R.P. З метою посилення процесів регенерації хворим призначалися ін'єкції актовегіну по 5,0 мл внутрішньом'язово.
В 11 (64,7%) випадків у пацієнтів з хронічним генералізованим пародонтитом тимчасові дугові протези з термопластмаси «Біо Ікс С» встановлювалися через 3 тижні після імплантації, у 6 (35,3%) пацієнтів у ці ж терміни протезування металокерамічних протез виконувалося з опорою на сусідні з дефектом зуби та (або) на циліндричний імплантат, встановлений раніше в лунку свіжовидаленого зуба.
Жувальна поверхня протезів верхньої щелепи формувалася зі згладженими пагорбами з точковими контактами на язичні скати вестибулярних бугрів нижньої щелепи, роз'єднання іклове, коронки збільшувалися відповідно до зниження міжальвеолярної висоти.
Моделювання протезу виконували в артикуляторі, оклюзійні взаємини регулювали таким чином, щоб вертикальні жувальні навантаження збігалися з віссю імплантату.
Для патології зубощелепно-лицьової системи за варіантом №2 (43 (16,3%) випадків)характерна відсутність жувальних зубів верхньої та нижньої щелеп, нефіксований прикус, множинний карієс. Рухливість зубів фронтальної групи спостерігалася у 39 (90,7%) випадках.
У 34 (79,1%) хворих з контактами центральних зубів, що збереглися, розходження радіусу альвеолярних дуг до 10 мм, збільшена міжальвеолярна висота на 5-10 мм, форма альвеолярного відростка гостра з горизонтальним розміром 5-7 мм, зниженням висоти в підсинусній ділянці 8-10 мм.
У 4 (9,3%) випадках у пацієнтів з терміном відсутності зубів бічної групи 1-3 роки форма альвеолярного відростка прямокутна без зміни міжальвеолярної висоти та розходження радіусу альвеолярних дуг не більше 5 мм. У 5 (11,6%) хворих, які страждають на хронічний генералізований парадонтит, форма альвеолярного відростка трапецієподібна (горизонтальний розмір альвеолярного відростка у основи менше, ніж на рівні гребеня). Гребінь альвеолярного відростка з вадами, контур його нерівномірний, кут нахилу альвеолярного відростка 10-20°. Структура кісткової тканини пухка, відповідає ІІІ типу архітектоніки.
Рухливі зуби фронтальних сегментів верхньої та нижньої щелеп видалені повністю у 5 (11,6%) хворих з тяжкою формою генералізованого пародонтиту. У 34 (79,1%) випадках видалялося 1-2 рухомі зуби з одномоментною установкою в лунки циліндричних імплантатів з пам'яттю форми.
У бічних відділах альвеолярного відростка верхньої щелепи встановлювали якірні симетричні або асиметричні пластинчасті імплантати з пам'яттю форми, адаптовані до об'єму кісткової тканини. Через лунки свіжовидалених зубів фронтального сегмента з використанням остеопластичного матеріалу, біомембрани встановлювали якірний імплантат з висотою в центральній частині не менше 12 мм.
Увсіх випадках на нижній щелепі використовувалися гребінцеві та циліндричні імплантати з ефектом пам'яті форми.
У 4 (9,3%) хворих через 10-12 днів встановлені металокерамічні протези в бічних відділах верхньої та нижньої щелеп з опорою на сусідні з дефектом зуби. У 39 (90,7%) випадків протезування виконували дуговим протезом, у 7 (16,3%) хворих на розходження альвеолярних дуг 7 мм і III фенотипом архітектоніки тимчасовий протез встановлювали через 5 тижнів після операції.
Збільшувалася площа вентрального схилу піднебінних пагорбів зі зміщенням вестибулярно-фісурної лінії за принципом 5:3. У 34 (79,1%) випадках коронки протезів збільшували відповідно до міжальвеолярної висоти. Піднебінні горбики різців зменшувалися для збереження звичної екскурсії нижньої щелепи. Роз'єднання прикусу на 3-4 зубах.
У 9 (20,9%) хворих із розбіжністю радіусу альвеолярних дуг до 10 мм формувався прямий прикус у решти хворих ортогнатичний.
У 39 (14,8%) хворих з одностороннім дефектом бічної групи зубів верхньої щелепи та одностороннім дефектом нижнього зубного ряду з протилежного боку щелепи (варіант №3) у 15 (38,5%) випадках порушення жувальної функції супроводжувалося перевантаженням зубів верхньої щелепи на робочій стороні з розвитком тяжкого пародонтиту. Розбіжність радіусу альвеолярних дуг до 10 мм супроводжувалося висуванням нижньої щелепи вперед.
У 24 (61,5%) хворих з меншими за протяжністю дефектами розбіжності радіусу альвеолярних дуг не було. Спостерігалося висунення зубів у бік дефектів, зниження висоти прикусу на 5-7 мм. Зуби, що залишилися, функціонально заможні.
У 15 (38,5%) хворих рухливі зуби видалялися з установкою в лунки чотирикореневих імплантатів. У 4 (26,7%) випадках з 15 у зв'язку з витонченнямвестибулярної стінки альвеолярного відростка імплантат встановлювався піднебінну лунку під нахилом 5-7° вестибулярно. Положення імплантату поза зубної дуги компенсувалося при протезуванні.
У 24 (61,5%) хворих з гострою формою альвеолярного відростка встановлювалися пластинчасті асиметричні якірні імплантати.
У всіх 39 хворих відновлено ортогнатичний прикус із ікловим роз'єднанням. Висота коронок протезу співвідносилася зі ступенем висування антагоністів. Вестибулярні скати піднебінних пагорбів збільшувалися з формуванням точкових контактів на язичні скати вестибулярних пагорбів нижньої щелепи.
В 11 (4,2%) випадків спостерігалися кінцеві дефекти зубного ряду верхньої щелепи та включені дефекти нижнього зубного ряду. У 7 (63,6%) хворих видалялися рухливі зуби (1-3), у цих пацієнтів було віялове розбіжність фронтальних зубів. У 2 (18,2%) хворих з висотою альвеолярного відростка до верхньощелепного синуса 4 мм з одного боку встановлювали ендо-субперіостальний імплантат, а з протилежного боку (висота альвеолярного відростка 12 мм) встановлювали якорний внутрішньокістковий іммплантат.
У 9 (81,8%) випадках задіяно з одного боку якірний асиметричний імплантат, з протилежного – якорно-опозитний.
Розбіжність радіусу альвеолярних дуг компенсувалося позиціонуванням імплантатів з нахилом від 5 до 7°.
У 3 (27,3%) хворих з хронічним пародонтитом протез дуговий, у 8 (72,7%) хворих на протези в бічних відділах з опорою на сусідні з дефектом зуби. Формувався ортогнатичний прикус із ікловим веденням.
Варіант №5 зубощелепно-лицьової патології (19 (7,2%) спостережень): висування зубів верхнього зубного ряду у бік дефектів у бічних відділах нижнього зубного ряду.Висування нижньої щелепи вперед, у 4 (21,1%) хворих на віялову розбіжність зубів. У всіх 19 (7,2%) пацієнтів явища хронічного пародонтиту, від 3 до 5 зубів на верхній та нижній щелепах були рухливі та вимагали видалення.
У 5 (26,3%) хворих з чотирикутною формою альвеолярного відростка в лунки свіжовидалених зубів та в області дефекту встановлювалися чотирикореневі імплантати з пам'яттю форми. При протяжних дефектах циліндричні імплантати позиціонували під кутом один до одного зі збільшенням площі опори в основі та з вестибулярним нахилом для компенсації розходження альвеолярних дуг.
У 14 (73,7%) хворих у зв'язку зі значним зниженням висоти альвеолярного відростка в підсинусній ділянці використовували якірно-опозитні імплантати з однією або двома опорними головками.
Розбіжність альвеолярних дуг верхньої та нижньої щелепи компенсувалося нахилом головок імплантатів і на ортопедичному етапі збільшенням площі вестибулярного ската піднебінних горбів протезу верхньої щелепи з точковими контактами на язичні скати вестибулярних горбів протеза нижньої. В опору протеза включали сусідні з дефектом зуби та циліндричні імплантати.
33 (12,6%) пацієнта (варіант №6) мали значні включені дефекти верхнього та нижнього зубних рядів, односторонні (9 випадків) та двосторонні дефекти іклів. За місяць до звернення у 21 (63,6%) хворого у зв'язку з рухливістю видалено кінцеві моляри з одного боку. У всіх 33 (12,6%) випадках спостерігався тяжкого ступеня пародонтит із охопленням коріння менше 1/3.
У 10 (30,3%) хворих з прямокутною формою альвеолярного відростка після видалення всіх зубів встановлені циліндричні імплантати з пам'яттю форми, кісткова рана вкривалася біомембраною з FRP.
У 23 (69,7%) пацієнтів згострокінцевою формою альвеолярного відростка та нерівномірним по ширині гребенем (від 5 до 9 мм) задіяні пластинчасті якірні імплантати з пам'яттю форми та циліндричні чотирикороневі діаметром 3,0-3,5 мм, висотою 10-12 мм. При встановленні пластинчастих імплантатів через лунки видалених зубів використовувався колапан та F.R.P. В одного пацієнта (вертикальний розмір альвеолярного відростка в підсинусній ділянці 5,0 мм) з одного боку задіяний ендо-субперіостальний імплантат, з іншого – якірний.
У всіх 33 (12,6%) хворих тимчасове протезування виконано у строки до 8 тижнів. У 15 випадках – дуговим протезом. Сформовано ортогнатичний прикус із жувальною поверхнею на кшталт прямого. Роз'єднання на 3-4 зубах.
У 20 (7,6%) пацієнтів з дефектами фронтальних зубів та включеними дефектами жувальної групи верхньої щелепи, двосторонніми крайовими дефектами зубів нижньої щелепи (варіант №7). У процесі підготовки до знімного протезування в 9 (45,0%) випадках видалено всі жувальні зуби на нижній щелепі, що значно змінило зовнішній вигляд пацієнтів і стало приводом для звернення до імплантолога. У 11 (55,0%) хворих після видалення неспроможних протезів та зубів, включених у протез, розмір дефектів збільшився. Цим пацієнтам у фронтальному відділі встановлено циліндричні чотирикореневі імплантати. У бічних відділах нижньої щелепи застосовувалися гребінцеві, циліндричні та оппозитні імплантати. Протезування виконано дуговим протезом.
У 9 (45,0%) пацієнтів після видалення бічної групи зубів використовувалися якірні імплантати, що відповідають об'єму кісткової тканини альвеолярного відростка, у 3 (33,3%) випадках титанові. В одного пацієнта використовувався ендо-субперіостальний імплантат для заміщення значного кінцевого дефекту. У лункизубів, що видалялися, встановлювалися циліндричні імплантати. У 17 (85,0%) пацієнтів після встановлення конструкцій з пам'яттю форми протезування виконано дуговим протезом з роз'єднанням на 3-4 зубах, різцеві горбики згладжувалися.
У 81 (30,8%) випадках спостерігалася комбінована форма дефектів зубного ряду (варіант №8) верхньої щелепи та множинні включені дефекти нижніх зубів. Всі пацієнти потребували лікування карієсу, видалення зубів на нижній щелепі, у 19 (23,5%) хворих видалялися рухливі зуби на верхній щелепі. У 20 (24,7%) пацієнтів з трапецієподібною формою альвеолярного відростка використані пластинчасті імплантати з пам'яттю форми, у 6 (7,4%) хворих з прямокутною формою встановлені пластинчасті імплантати з титану, і в 55 (67,9%) випадках у пацієнтів з гострою формою альвеолярного відростка задіяні пластинчасті якірні конструкції з пам'яттю форми (26 хворих) та у 29 (52,7%) випадках – титанові пластинчасті.
Видалення зубів, імплантація виконувались у ході єдиної операції.
У 46 (56,8%) хворих із встановленими імплантатами з пам'яттю форми протезування тимчасовими протезами завершено через 2-4 тижні після протезування. До протезу включалися сусідні з дефектом зуби, циліндричні імплантати.
У 38 (14,4%) пацієнтів імплантація виконана із застосуванням пластинчастих титанових конструкцій. Ці пацієнти звернулися до нас із різними ускладненнями імпластрукції – 6 (15,8%) хворих у терміни 2-4 тижні після імплантації у зв'язку з міграцією конструкцій, 32 (84,2%) пацієнта з дестабілізацією протезно-імплантної системи через 3 місяці – 2 роки після протезування. Причому в 12 (31,6%) випадках причиною перімплантиту, що розвинувся протягом 3-6 місяців після протезування, були похибки, допущені на хірургічному етапі.обумовлені неадекватним дефектом вибором конструкцій, технічними помилками установки. І у 20 (52,6%) хворих дезінтеграція протезно-імплантатної системи настала внаслідок помилок протезування.
У 14 (36,8%) пацієнтів стійкі, правильно розташовані імплантати збережені. Після видалення неспроможних імплантатів встановлені дентальні пристрої, що самофіксуються, з пам'яттю форми. У 24 (63,2%) випадках протези та імплантати видалялися повністю, встановлювалися конструкції з пам'яттю форми. У 2 (8,3%) хворих у бічному відділі задіяні субкортикальні імплантати (рис. 4).
Мал. 4. а – дезінтеграція двоетапних пластинчастих імплантатів, встановлених в ділянці 2.1, 2.4, 2.5 зубів. Результат протезування через три роки після повторної операції імплантації. б – дезитеграція протезно-імплантатної системи, перелом коронки 1.3 зуби. Через 2 роки після повторної імпластрукції з використанням внутрішньокісткових та накісткового (субперіостального) імплантатів.
Результати реабілітації пацієнтів в основній 225 (85,6%) групі та контрольній 38 (14,4%) практично не відрізнялися. Однак, терміни тимчасового та постійного протезування в основній групі були значно коротшими (табл. 2 та табл.3).
Таблиця 2
Терміни постійного протезування при внутрішньокістковій імплантації у хворих основної та контрольної груп
Групи хворих
Постійне протезування