3 Застосування транс’югулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунтування в лікуванні ускладнень
Таким чином, у пацієнтів основної групи протягом часу дослідження відзначено низку змін, які призвели до меншої кількості рецидивів кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу, зменшення кількості асцитичної рідини. Однак летальність у групі від печінково-клітинної недостатності залишається високою (10 пацієнтів протягом 18 місяців), що говорить про необхідність внесення пацієнтів з цирозом печінки до листа очікування з ортотопічної трансплантації печінки та ширшого її поширення.
Повторні ендоваскулярні втручання після TIPS.
Десяти пацієнтам з 12-ти з тромбозом TIPS (верифіковано за даними дуплексного сканування та ангіографії), виконувалася спроба реканалізації у термін від 2-ї доби після TIPS до 18 міс: 5-ти пацієнтам у ранні терміни (від 2-х до 15- діб після операції), 5-ти у віддалені терміни (від 12 до 18 місяців).
Були отримані наступні результати: у одного пацієнта просвіт відновлено методом реолітичної тромбектомії (AngioJet 9000), у 5 випадках проводилася додаткова балонна ангіопластика стента після реолітичної тромбектомії з відновленням просвіту стенту, причому в одному випадку видалено стороннє тіло зі стенту. Двом пацієнтам виконано стентування стент-в-стент (одному пацієнту імплантовано стент-графт. Також були дві невдалі спроби реканалізації, зумовлені технічними складнощами при катетеризації стенту.
Обговорення результатів дослідження.
При комплексній оцінці результатів проведеного дослідження відзначено низку змін, наведених нижче.
Рецидив кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу та летальність.
Внаслідок створення внутрішньопечінкового портосистемного шунту здійснюється миттєва декомпресія системи ворітної вени.
Доведено, що кровотеча з варикозно розширених вен малоймовірна, при зниженні портального тиску (HVPG) нижче 12 мм.рт.ст.
Отже, що нижче буде портосистемний градієнт, то менше ймовірність рецидиву кровотечі. Однак слід враховувати більшу ймовірність розвитку печінкової енцефалопатії та редукції внутрішньопечінкового кровотоку при використанні стентів більшого діаметра.
Через 1 хвилину після TIPS у хворих основної групи тиск у ворітній вені знизився на 12,1 мм. рт.ст. та становило 18,5 мм.рт.ст.
Протягом 1-го місяця після TIPS рецидив кровотечі відмічений у 3 (6,5%) хворих основної групи та у 5 (12,5%) хворих контрольної групи.
Всі рецидиви кровотечі у хворих, які перенесли TIPS, зупинені консервативними заходами і не спричинили летальних наслідків. Слід зазначити, що всі рецидиви кровотечі протягом першого місяця після TIPS виявлені у хворих із тромбованим портосистемним шунтом. У хворих із прохідним TIPS рецидивів кровотечі виявлено не було.
Серед пацієнтів контрольної групи 4 (10.0%) померли від рецидиву кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу, при цьому 1 пацієнтка з цирозом печінки класу С оперована з приводу триваючої кровотечі з ВРВП 3 ступеня; виконана лапаротомія, гастротомія;
Протягом першого місяця 1 (2,2%) пацієнт основної групи та 3 (7,5%) пацієнта контрольної групи померли від декомпенсації цирозу печінки.
Таким чином, кількість рецидивів кровотечі та летальність у хворих основної групи нижча,ніж у хворих на контрольну групу, що пов'язано з виконаною декомпресією ворітної вени у пацієнтів основної групи.
При аналізі структури летальності звертає на себе увагу, що всі летальні випадки у хворих основної групи пов'язані з декомпенсацією цирозу печінки, а серед пацієнтів контрольної групи у 4 (10%) пацієнтів причиною смерті був рецидив кровотечі з ВРВП, а у 3 (7, 5%) хворих причина смерті-декомпенсація цирозу печінки. Саме цей факт робить перспективним застосування TIPS у хворих із загрозою кровотечі з варикозно-розширених вен і перебувають у листку очікування з ортотопічної трансплантації печінки.
Таблиця 5. Кількість рецидивів кровотеч та летальність у пацієнтів обох груп через 1 місяць.
Протягом 2-го та 3-го місяця після TIPS рецидив кровотечі відмічений у 3 (7,9%) хворих основної групи та у 8 (24,2%) хворих контрольної групи.
Всі рецидиви кровотечі у хворих, які перенесли TIPS, зупинені консервативними заходами і не спричинили летальних наслідків.
Серед хворих з рецидивом кровотечі після TIPS у всіх пацієнтів виявлено магістральний кровотік стентом. Причиною рецидиву кровотечі, на наш погляд, є поєднання правошлуночкової недостатності у хворих з алкогольною кардіоміопатією та гіпердинамічного типу кровообігу після виконаного портосистемного шунтування. Отже, всім пацієнтам до- та після-TIPS необхідно виконувати Ехо-КГ для оцінки скорочувальної функції та фракції викиду з подальшою корекцією кардіальної патології.
Таким чином, кількість рецидивів кровотечі та летальність у хворих основної групи нижча, ніж у хворих контрольної групи, що пов'язано з виконаною декомпресією ворітної вени у пацієнтів основної групи.групи.
При аналізі структури летальності звертає на себе увагу, що всі летальні випадки у хворих основної групи (8 пацієнтів (17,4%)) пов'язані з декомпенсацією цирозу печінки (Малюнок 32), а серед пацієнтів контрольної групи у 1 (3.0%) хворого причиною смерті був рецидив кровотечі з ВРВП, а у 4 (12,1%) причина смерті - декомпенсація цирозу печінки.
Як прогностичні фактори ранньої (до 3-х місяців) летальності після TIPS можуть використовуватися такі параметри: класифікація Чайлда-П'ю, гіпонатріємія, що передує TIPS енцефалопатія, портосистемний градієнт > 16 мм.рт.ст (у пацієнтів із алкогольним цирозом печінки), індекс MELD (model of end stage liver disease).
З 3-го по 18 місяців після TIPS рецидив кровотечі відмічений у
5 (16,7%) хворих основної групи та у 9 (32,1%) хворих контрольної групи. При цьому в одного хворого на рецидив кровотечі виявлено тромбоз TIPS. Всі рецидиви кровотечі у хворих, які перенесли TIPS, зупинені консервативними заходами і не спричинили летальних наслідків. Двоє хворих на контрольну групу (7,1%) померли внаслідок рецидиву кровотечі. Отже, декомпресія системи ворітної вени внаслідок TIPS веде до зменшення кількості рецидивів кровотечі з ВРВП.
При аналізі структури летальності виявлено, що всі летальні випадки у хворих основної групи (4 пацієнтів (13,3%)) пов'язані з декомпенсацією цирозу печінки, а серед пацієнтів контрольної групи у 1 (3.6%) пацієнта причиною смерті був рецидив кровотечі з ВРЗП, а у 6 (21,4%) причина смерті-декомпенсація цирозу печінки.
Таблиця 6. Кількість рецидивів кровотеч та летальність у пацієнтів обох груп через 18 місяців.
Варикозне розширення вен стравоходу та шлунка,що супроводжується рецидивами або загрозою кровотечі з них є основним показанням до хірургічного лікування у пацієнтів з портальною гіпертензією.
Результати хірургічного лікування кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу та шлунка значною мірою залежать від функціонального стану печінки: у групі хворих з цирозом печінки класу С летальність сягає 90-100%. Дотримуючись класифікації Чайлда-П'ю, більшість дослідників вважають за можливе і доцільне проведення відкритого хірургічного лікування у хворих з цирозом печінки функціональних класів А та ряду пацієнтів класу В. При цьому хворим з цирозом печінки класу В повинна бути проведена спеціалізована передопераційна підготовка, в результаті якої у деяких з них може підвищитися ступінь компенсації захворювання і стане можливим проведення шунтуючої операції лапаротомним доступом.
Відкрите планове оперативне втручання з приводу ускладнень портальної гіпертензії не показане хворим літнього та старечого віку з тяжкою супутньою патологією, пацієнтам з декомпенсованим цирозом печінки, а також багаторазово оперованим хворим.
У разі виникнення кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу та шлунка у пацієнтів з високим операційно-анестезіологічним ризиком єдиною надією на гемостаз, внаслідок портосистемного шунтування є застосування малоінвазивного методу-операції транс'югулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунтування (TI).
Наш досвід виконання TIPS у поєднанні з ендоскопічним лігуванням показує, що через 18 місяців після операції кількість рецидивів кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу склала лише 16.7%, а у пацієнтівконтрольної групи-32,4%.
Через 1 місяць після TIPS у 3 (6,5%) хворих основної групи та у 1-го (3,0%) пацієнта контрольної групи відзначалося посилення вихідної печінкової енцефалопатії. З 2-го по 3-й місяць дослідження у 2 (5,3%) хворих основної групи та у 1-го (3,1%) пацієнтів контрольної групи відзначалося посилення симптомів енцефалопатії. Через 18 місяців у 3-х (10,0%) хворих основної групи та у 1-го (3,6%) пацієнтів контрольної групи виявлено посилення печінкової енцефалопатії.
Зміни ступеня печінкової енцефалопатії відображені у таблиці 7.
Таблиця 7. Зміни ступеня печінкової енцефалопатії через 18 місяців. у хворих обох груп.
Збільшення ступеня печінкової енцефалопатії, або виникнення явищ енцефалопатії знову після TIPS, є наслідком будь-якого втручання, спрямованого створення портосистемного анастомозу.
Серед причин посилення ПЕ після TIPS варто виділити: зниження перфузії печінки, гіперамонійемію, електролітні порушення та посилення церебрального кровотоку після TIPS. Варто також відзначити, що у 2-х хворих основної групи посилення печінкової енцефалопатії було пов'язане з порушенням дієти-вживання алкоголю та білка тваринного походження. Всі випадки енцефалопатії були куповані у стаціонарі дієтотерапією, препаратами лактулози та L-карнітину L-аспартату та не впливали на якість життя пацієнтів під час виписки зі стаціонару.
Одним із факторів, що лімітують застосування TIPS, є збільшення ризику розвитку печінкової енцефалопатії. Цей факт зобов'язує заздалегідь обирати для TIPS пацієнтів без явищ енцефалопатії, що може скоротити її виникнення. Також можливе застосування конусовидних стентів у пацієнтів з TIPS для зменшення об'єму шунтованоїкрові.
Стеноз та оклюзія стенту.
Через 1 місяць після TIPS тромбоз стенту спостерігався у 5 (10,9%) хворих, при цьому у 3-х з них (6.5%) відмічено рецидив кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу протягом першого місяця; в одного хворого виявлено наростання асциту, який зажадав лапароцентезу. Тільки в одному випадку тромбоз стенту не призвів до будь-яких ускладнень.