4.3. Стандарт обстеження та лікування хворих із закритою травмою живота
1.2.Загальні положення
1.1.ЗТЖ- складає 2% всіх пошкоджень, більш ніж у половині випадків комбінується з переломами та черепно-мозковою травмою та в 1/3 випадків - з алкогольним сп'янінням, яке значно ускладнює діагностику.
1.2. Ушкодження паренхіматозних органів: печінки (15-20%), селезінки (15-25%), брижі та підшлункової залози (3-5%), - супроводжуються симптомами внутрішньої кровотечі.
1.3. Розриви порожнистих органів: шлунка (2-5%), поперечної кишки (5-7%), тонкої кишки (25%), сечового міхура (7-8%) - ведуть до розвитку перитоніту.
2.При вступіхворого вже у приймальному спокої необхідно:
2.1. виключити наявність переломів, які потребують іммобілізації; ушкодження голови, які потребують декомпресивної трепанації; триваюча внутрішня кровотеча або пневмоторакс, що вимагають негайного втручання;
2.2. вирішити питання про місце проведення діагностики та підготовки до можливої операції (профільне відділення, палата інтенсивної терапії чи операційна);
2.3. проконсультувати хворого на анестезіолог;
2.4. розпочати необхідні протишокові заходи.
3.В анамнезівстановити:
3.1. обставини та час травми;
3.2. діагностичні та лікувальні заходи до моменту огляду;
3.3. наявність алкогольного сп'яніння та можливість травми у стані сп'яніння;
3.4. супутні захворювання на стадії декомпенсації або; субкомпенсації;
4.1. якщо хворий у свідомості, у 98% провідним симптомом є біль, що локалізується у перші години (до розвитку перитоніту) у місці ушкодження;
4.1.1. необхідновиключитиболі та дефанс в результатіпошкодження 6-12 ребер(пальпаторно та на рентгенограмі), а такожзабитий(крововиливи) черевної стінки (збереження або посилення болю при її напрузі);
4.2. внутрішню кровотечу крім симптомів геморагічного шоку підтверджуютьпритуплення у пологих місцяхта УЗД, що виявляє вільну рідину в черевній порожнині, а також форму та локалізацію пошкоджень у печінці, нирці, селезінці, підшлунковій залозі;
4.2.1. виявлений при УЗДпідкапсульний розривпечінкиабо селезінки може спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії при найсуворішому постільному режимі, введенні гемостатиків та місцевому використанні холоду та оперуватися у терміновому порядку;
4.3. про пошкодження порожнистих органів ще до розвитку симптомів перитоніту свідчитьвільний газу черевній порожнині, що виявляється за зникненням печінкової тупості або при рентгенографії (при тяжкому стані виробляється влатеропозиції);
4.3.1. при розвитку перитоніту – відповідні симптоми (дивися стандарт "перитоніт");
4.3.2. катетеризація сечового міхура для контролю діурезу та виключення його розриву; за відсутності сечі - лаваж з виміром повернення та ретроградна цистографія;
4.4. у сумнівних випадках - лапароцентез катетером, що шарить;
4.4.1.методика лапароцентезу(міжнародний стандарт): якщо через катетер нічого не надходить, через нього вводять1000мл фізіологічного розчину,через 10 хвилинаспірують і досліджують у рідині амілазу, еритроцити та лейкоцити;
4.4.1.1. якщо еритроцитів більше100тис/мм 3 або лейкоцитів більше500/мм 3 показана лапаротомія;
4.4.1.2. якщо еритроцитів від50 до 100тис/мм 3 або лейкоцитів від100 до 500/мм 3 - процедуру повторюють через 2-3 години;
4.4.1.3. при вмісті еритроцитів менше50тис/мм 3 або лейкоцитів менше100/мм 3 - лапаротомія не показана;
4.4.2. фактичнолапароцентезнеобхідний якнайшвидшої діагностики, т.к. її запізнення - головна причина ускладнень та летальності. Він дозволяє за описаною методикою встановити діагноз у 98-99% випадків. (При тупій травмі живота лапароскопія переваг перед ним немає).
5.1. підготовка до операції при перитоніті - в повному обсязі, при внутрішній кровотечі - негайно (лапаротомія за Шалімовом - "реанімаційна"),
5.2. серединний розріз, що забезпечує повноцінну ревізію.
5.3. наркоз інтубаційний,
5.4. ревізія черевної порожнини з орієнтуванням на скупчення згустків крові та фібрину та обов'язковим обмацуванням та оглядом селезінки, печінки, підшлункової залози, брижі кишечника шлунка, кишечника, сечового міхура та органів заочеревинного простору.
6.Інтраопераційна діагностика та тактика: встановити локалізацію, форму та розміри пошкодження; пам'ятати про можливість множинних пошкоджень і завжди проводити повну ревізію.
6.1.Розриви селезінки,як правило, вимагають її екстирпації з прошивкою та перев'язкою ніжки. Ложе дренувати;
6.1.1. при невеликих крайових розривах у хворих до 20 років доцільна резекція з перитонізацією сальником.
6.2.Ушкодження печінкидля обробки вимагають розсічення круглої зв'язки та підтягування за неї, а також додаткове розсічення серповидної та вінцевої зв'язок, що покращує доступ до верхньозадньої та нижньозадньої поверхні печінки на 30-40%. " Мобільність " печінки збільшується і за мобілізації ДПК по Кохеру (на 10%);
6.2.1. тимчасова зупинка кровотечі з рани печінки може бути досягнута при перетисканні гепато-дуоденальної зв'язки на 5-7 хвилин. Більше тривале перетискання веде до субсерозних крововиливів, падіння артеріального тиску та інших ускладнень;
6.2.2. нежиттєздатні ділянки печінкової тканини видаляються (краще "дактильним" способом);
6.2.3. шов повинен забезпечити гемостаз при зближенні країв без їх натягу, не повинен захоплювати великі внутрішньоорганні гілки судин і проток і залишати порожнини в глибині рани.
Цією вимогою найбільше відповідає подвійний петлистий шов Марієва, який відрізняється від П-подібного тим, що один з кінців кетгутової нитки перед зав'язуванням підхоплює "П" на другій стороні рани. Тими ж швами фіксувати над раною пасмо сальника на ніжці, або занурити його в рану перед її зашиванням. Останнє сприяє як гемостазу, а й резорбції відторгнутих тканин із країв і дна рани.
6.2.4. З гемостатичною метою можуть бути використані лазерний або плазмовий скальпель, гемостатична губка, фібринна плівка, а також спеціальні гемостатичні плівки.
6.2.5. Дуже ефективно рентгенендоваскулярне "пломбування" гілок печінкової артерії, що сприяє гемостазу, не призводячи до повної ішемії відповідного сегмента печінки.
6.2.6. Дренування черевної порожнини є обов'язковим.
6.3.Ушкодження підшлункової залози- особливо через активацію ферментів, що супроводжуються важким больовим шоком, іррадіацією болів у лопатку та надпліччя, високим стоянням лівого купола діафрагми, присутністюамілази в промивній рідиніпри лаважі.
6.3.1. при перерві протоки – видалення дистальної ділянки (нерідко разом із селезінкою);
6.3.2. ушивання П-подібними швами і перитонізація частини залози, що залишилася; дренування її ложа;
6.3.2.1. оптимальнедренування, особливо при заочеревинному пошкодженні, при проведенні дренажу між ниркою та мобілізованою товстою кишкою.
6.3.3. При забитих місцях головки залози, враховуючи ризик її набряку, необхідно дренування холедоха.
6.3.4. Вже під час операції необхідно розпочати введення антиферментних препаратів (трасилол, цалол, контрикал, амбен, сандостатин)
7.1. Після зупинки кровотечі та видалення гематоми оцінити можливі порушення кровообігу стінки кишки;
7.1.1. зігрівання кишки серветками з гарячим фіз. розчином знижує (!) перфузію і таким чином виявляє недостатність кровообігу (синюшність, відсутність пульсації та перистальтики).
7.2. При сумніві у життєздатності кишкової петлі – необхідна її резекція з накладенням анастомозу;
7.3. Якщо стан хворого вкрай тяжкий – накладення лапаростоми з вирішенням питання про резекцію петлі через 12-18 годин, які слід використовувати для інтенсивної терапії.
8.Розриви порожніх органів:
8.1. оцінити кількість, характер та поширеність ексудату (дивися стандарт "перитоніт"), характер і поширеність змін очеревини.
8.2. Краї рани економно висікти (гістологічне дослідження для діагностики "патологічного" розриву; при них слизова оболонка не пролабує);
8.3. зробити ушивання за загальними правилами кишкового шва.