5. Виконання новокаїнових блокад: вагосимпатичної, паранефральної, футлярної, паравертебральної, міжреберної.
Вагосимпатична новокаїнова блокада.
Показання:травма грудної клітки, стану після операцій на органах грудної порожнини з метою зменшення больового синдрому та профілактики рефлекторних порушень дихання та кровообігу, бронхоспазм, плевропульмональний шок, гикавка після операцій на шлунку, черепно-мозкова травма.Техніка: хворого укладають на спину з валиком під лопатками. Голову закидають і повертають у протилежне місце блокади сторону. Пальпаторно визначають задній край грудино-ключично-соскоподібного м'яза і приблизно на його середині (безпосередньо вище або нижче зовнішньої яремної вени, що перехрещується з нею) роблять лимонну скоринку. Беруть шприц місткістю 20 мл з довгою голкою, працюють її в тій же точці і просувають голку вгору і медіально в напрямку передньої поверхні хребців до упору. Потім голку подають назад і вводять 60 мл 0,25% розчину новокаїну. Якщо блокада проведена правильно, то на боці блокади з'явиться симптом Горнера: звуження очної щілини, розширення зіниці, птоз верхньої повіки.
1) ушкодження кровоносної судини (сонної артерії або яремної вени) – у шприці з'являється кров. У такому разі блокаду слід припинити, а місце ін'єкції притиснути стерильною кулькою на 3-5 хв.
2) пошкодження стравоходу – перша ознака цього ускладнення; поява відчуття гіркоти в роті при введенні новокаїну. Блокаду припинити, потрібне спостереження хірурга.
3) пошкодження трахеї – з'являється кашель, відчуття стороннього тіла у трахеї у відповідь на введення новокаїну. Блокаду припинити, потрібне спостереження хірурга.
Паранефральна новокаїнова блокада.
Показання: гостра кишкова непрохідність (для диференціальної діагностики механічного та динамічного)ілеуса), апендикулярний інфільтрат, парез кишечника травматичного або післяопераційного генезу, травматичний та опіковий шок, ниркова колька, гострий холецистит, гострий панкреатит, рефлекторна анурія.
Техніка:хворого укладають на здоровий бік з підкладеним під поперекову область валиком. У кут, утворений XII ребром та довгими м'язами спини, тонкою голкою внутрішньошкірно вводять 1-5 мл 0,25% розчину новокаїну. Потім через жовак, що утворився, в глибину м'яких тканин строго перпендикулярно до поверхні шкіри просувають довгу (10-12 см) голку, насаджену на шприц з розчином новокаїну. Найзручніше користуватися шприцами великої ємності (10-20 мл). Просування голки передбачають безперервне введення розчину. Періодично слід знімати шприц із голки, щоб переконатися у відсутності пошкодження внутрішнього органу (нирки, кишки) та правильному місцезнаходження голки. Пройшовши крізь шар м'язів і задній листок (задній листок ниркової фасції створює під час руху голки деякий опір) нирковій фасції, кінець голки потрапляє в міжфасціальний простір (на глибині 8-12 см), про що свідчать вільне нагнітання новокаїну без будь-яких лікаря та відсутність зворотного струму рідини з голки при знятті шприца. Якщо зворотного струму розчину немає, вводять 60-120мл 0,25% розчину новокаїну. Розчин новокаїну поширюється на область локалізації ниркового і сонячного сплетень, досягаючи черевних нервів.
1) прокол нирки (у шприці з'являється кров) - якщо він помічений відразу і голка витягнута назовні, то практично безпечний.
2) прокол кишки (виділення через голку газів і кишкового вмісту) - слід в шприц набрати 10-20 мл 0,25% розчину новокаїну разом з антибіотиками (гентаміцин, пеніцилін), потім, повільно витягти голку,вводячи одночасно розчин антибіотиків. За хворим має проводитися динамічний нагляд протягом 4-6 діб, т.к. може розвинутись заочеревинна флегмона або паранефрит.
Футлярна новокаїнова блокада.
Показання: гострі запальні процеси дистальних відділів кінцівок, укуси отруйних змій, скорпіонів, опіки та відмороження кінцівок, вивихи, переломи довгих трубчастих кісток, фантомні болі, облітеруючий ендоартеріїт, мляво гранулюючі рани та яру гранулюючі рани.
Техніка: хворого укладають на спину, кінцівку випрямляють у суглобах і дещо відводять від тулуба. Блокаду здійснюють вище місця ушкодження.
а)на плечіблокаду здійснюють із двох точок на передній та задній поверхнях. Спереду, в середній третині плеча, після анестезії шкіри (внутрішньошкірно тонкою голкою вводять 1-5 мл 0,25% розчину новокаїну, обов'язково осторонь проекції судинно-нервового пучка) довгу голку проводять через жовак перпендикулярно в глибину через двоголовий м'яз. Досягнувши вістрям голки кістки, наповнюють 0,25% розчином новокаїну м'язовий футляр до отримання тугого інфільтрату обсягом 50-80 мл. Потім аналогічно заповнюють розчином анестетика задній м'язовий футляр.
б) при операціях на кисті і в області променево-зап'ясткового суглоба блокаду виробляють на передпліччя також з передньої і задньої точок з введенням по 30-40 мл розчину в передній і задній футляри м'язів.
в)на стегніблокада може бути виконана з однієї точки в середній третині, по зовнішній поверхні. Довгу голку проводять, передаючи їй розчин анестетика, до стегнової кістки. Потім відступають від неї кілька міліметрів та ін'єктують 150-180 мл 0,25% розчину новокаїну.
г)на гомілкиблокаду виробляютьаналогічно з двох точок на внутрішній і зовнішній поверхнях. З кожної точки вводять по 80-100 мл розчину анестетика в м'язові футляри відповідно згиначів та розгиначів стопи. Після блокади кінцівку доцільно іммобілізувати.
Максимальний анестетичний ефект при блокаді футлярної проявляється через 10 - 15 хв. Доступна при цьому ступінь анестезії часто виявляється недостатньою для виконання оперативних втручань. При операціях на кінцівках така блокада може лише одним із компонентів анестезіологічного забезпечення.
Ускладнення: прокол великих судин з утворенням гематом, ушкодження нервів та окістя.
Паравертебральна новокаїнова блокада.
Показання: переломи ребер, травми грудної клітки, радикулоневрити, вісцеральні болі, що не вимагають екстреної операції, ранній післяопераційний період після операцій у ділянці грудної клітки та живота.
Паравертебральний простір має клиноподібну форму. Воно обмежене головками та шийками прилеглих ребер та поперечною міжреберною зв'язкою. Медіально цей простір через отвори міжхребцевих повідомляється з екстрадуральним простором. Убік воно звужується і закінчується в міжреберних проміжках. У паравертебральному просторі проходять міжреберні нерви, що несуть чутливі волокна до всіх тканин грудної та черевної стінок. Від них безпосередньо у міжхребцевих отворів відходять гілки, які прямують до симпатичних вузлів, що укладають у собі шляхи проведення больової чутливості від органів грудної та черевної порожнин. Таким чином, розчин місцевого анестетика, введений поблизу міжхребцевого отвору, забезпечує широкий блокуючий ефект, вимикає чутливість міжреберних та поперекових.нервів у виходу їх із міжхребцевих отворів. Паравертебральна анестезія використовується порівняно рідко при ряді операцій в області грудної клітки та черевної порожнини, переважно скандинавськими хірургами. Залежно від виду оперативного втручання анестезують те чи інше число сегментів різних рівнях. Так, для операцій у черевній порожнині слід блокувати від ТV до LIII по 11 сегментів з кожного боку. При нефректомії рекомендується одностороння блокада від TIV до LIII – 12 сегментів. Намічаючи відростки визначення місця введення знеболювальної речовини, слід пам'ятати, що відповідна зона знеболювання розташовується однією сегмент нижче. Так, наприклад, якщо ввести анестетик на рівні остистого відростка LI, то буде забезпечена анестезія другого поперекового сегмента.
Техніка. Пацієнт сидить чи лежить на животі чи боці. Ін'єкції виробляють по лінії, що віддаляється від остистих відростків на 3-5 см, на рівні відповідних сегментів. По зовнішньому краю розгинача спини внутрішньошкірно вводять 2-5 мл 0,25-0,5% розчин новокаїну, потім голку просувають перпендикулярно до упору поперечний відросток або дужку відповідного хребця. Потім голку на 1 см підтягують назад і, намацавши вістрям верхній край відростка, просувають безпосередньо над ним на 0,5 см. Зробивши це, здійснюють аспіраційну пробу і вводять 5-10 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну в проміжки остистими відростками. Знеболюють кожен сегмент окремо. Загальна кількість розчину має перевищувати 80-120 мл.Голку завжди слід вводити без шприца з знеболюючим розчином, щоб уникнути його попадання в судиниcmoeрусло.
Паравертебральна анестезія в ділянці нирокдля знеболювання операції на товстій кишціздійснюється так: хворий сидить з нахиленим вперед тулубом. Визначають місце LIV, його остистий відросток проектується на середині лінії, що з'єднує вершини гребенів здухвинних кісток. Відрахувавши догори остисті відростки, вводять голку через попередньо анестезовану шкіру в області LI, відступивши на 3 см вправо або вліво від середньої лінії. Голку вводять без шприца, суворо сагітально до упору поперечний відросток. Відчувши опір кістки, голку відтягують дозаду і, намагаючись намацати кінцем голки верхній край поперечного відростка, проводять голку під ним, направляючи її всередину під кутом 20 ° до сагітальної площини. Просунувши голку на 0,5 см, на неї насаджують шприц і виробляють аспірацію; переконавшись у відсутності крові, вводять 5-10 мл 0,5% розчину новокаїну. Так само здійснюють паравертебральную анастезію та інших рівнях. Якщо за введенні голки на глибину 3—5 див вона зустріне опору, її кінець потрапив у проміжок між поперечними відростками. У цих випадках голку слід підтягнути в підшкірну клітковину, зрушити на кілька міліметрів догори або донизу і знову провести в глибину до відчуття опору кістки.
Необхідно пам'ятати про такі можливіускладнення:
1. Прокол голкової плеври з розвитком пневмотораксу; при цьому виникають кашель, диспное, можливий колапс.
2. Проникнення голки в черевну порожнину, що небезпечно проколом кишки, пошкодженням селезінки або великої кровоносної судини.
3. Попадання голки в міжхребцевий отвір з проколом твердої мозкової оболонки та введенням у субдуральний простір анестезуючої речовини високої концентрації та в токсичній дозі, що може призвести до тяжких ускладнень аж до летальних наслідків.
Міжреберна новокаїноваблокада.
Показання: переломи ребер, міжреберна невралгія.
Техніка.При цьому виді блокади частіше використовують 0,5% розчин новокаїну. Додавання спирту до розчину новокаїну посилює аналгезуючий ефект міжреберної блокади. Для проведення спирт-новокаїнової блокади застосовують: новокаїну - 2% розчин 40 мл, 96 0 етилового спирту - 20 мл, дистильованої води - 20 мл. Безпосередньо під нижнім краєм ребра на рівні реберних кутів, по задній або середній пахвових лініях тонкою голкою проколюють шкіру і клітковину, проводять її в міжреберний проміжок. Кінець голки направляють під тупим кутом догори так, щоб вона упиралася в нижній край ребра. Вводять 1-2 мл розчину, після чого голку просувають уздовж задньої поверхні ребра на 3-4 мм і вводять знову 1-2 мл розчину.
Ускладнення: прокол плеври та пошкодження легені з подальшим розвитком пневмотораксу, поранення міжреберної артерії.