7 Оптимізація високотехнологічної медичної допомоги новонародженим з важкими формами
Як найбільш чутливий метод УС обстеження головного мозку покладено в основу запропонованого нами алгоритму. Лікувальна тактика хірургічної корекції гідроцефального синдрому визначається ступенем ГС. При виявленні вентрикулодилятації 1 ступеня показано вичікувальну тактику або в деяких випадках медикаментозне лікування з одиничними ЛП, що виконуються, головним чином, з діагностичною метою. Вентрикулодилятація 2 та 3 потребує хірургічної корекції гідроцефального синдрому, а методом вибору у цьому випадку є ВСГД. Крім того, для використання тромболітичної терапії та лікворофільтрації значення має ступінь вираженості геморагічного синдрому (розміри та обсяг внутрішньошлуночкового згортка крові) (табл. 8).
Таблиця 8
Застосування тромболітичної терапії та лікворофільтрації залежно від виразності геморагічного синдрому
Надалі санації ЦСЖ проводиться стандартне лікування постгеморагічної гідроцефалії за загальноприйнятими показаннями.
1. Основною причиною несприятливих наслідків при внутрішньошлуночкових крововиливах у новонароджених є вираженість крововиливу, недоношеності, інтранатальної гіпоксії, супутньої екстрацеребральної патології, а також швидке прогрес гідроцефального синдрому.
2. Трансформація легких форм внутрішньошлуночкових крововиливів у важкі, значно погіршує прогноз (в гострому періоді летальність збільшилася з 5% до 43,6%, а оцінка результатів у відстроченому періоді погіршувалась у середньому з 20,75 до 13,7 балів).
3. Консервативна терапія при оклюзійних формах внутрішньошлуночкових крововиливівмалоефективна та характеризується великою кількістю несприятливих наслідків (летальність 80%, важка інвалідизація – 20%). Застосування традиційних методів хірургічного лікування важких форм внутрішньошлуночкових крововиливів характеризуються: летальністю – 58,6% та середньою оцінкою наслідків у відстроченому періоді – 12,5 балів. У цій групі вентрикулоперитонеальне шунтування проведено у 90,9% випадках.
4. Використання вентрикулосубгалеального дренування характеризується такими результатами: летальністю – 25,5 %, середньою оцінкою наслідків у відстроченому періоді – 14,7 балів. У цій групі вентрикулоперитонеальне шунтування проведено у 84% випадках.
5. Застосування комплексного лікування важких форм внутрішньошлуночкових крововиливів із застосуванням внутрішньошлуночкового введення тканинного активатора плазміногену, екстракорпоральної лікворофільтрації та вентрикулосубгалеального шунтування характеризуються: летальністю – 15,5% та середньою оцінкою результатів у відс. У цій групі вентрикулоперитонеальне шунтування проведено у 60,6% випадках.
6. Екстракорпоральна лікворофільтрація є простим, малоінвазивним методом лікування при важких формах внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених. У поєднанні з фібринолітичною терапією, що проводиться, дозволяє значно скоротити час санації цереброспінальної рідини.
7. Порівняння результатів хірургічного лікування із застосуванням традиційних та нових технологій показало зниження летальності з 58,6% до 15,5%, підвищення оцінки результатів у відстроченому періоді в середньому з 12,5 до 14,2 балів, необхідність у шунтуючих операціях знизилася з 98% до 71,4%, а тривалість стаціонарного лікування скоротилася зі 101 до 42 діб.
8. Пропонований алгоритм клініко-сонографічного скринінгу та клініко-інтраскопічного моніторингу дозволяє вибрати індивідуальну тактику лікування внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених.
1. Враховуючи високий ризик смерті та можливість інвалідизації у новонароджених, які перенесли важкі форми ВЖК, особлива увага повинна приділятися профілактичним заходам, спрямованим на усунення факторів ризику, що сприяють виникненню як важких, так і легких форм ВЖК.
2. Для діагностики ВЖК та моніторингу стану новонародженого оптимальним є поєднання оцінки клініко-неврологічного статусу з ультрасонографією голови немовляти. При цьому в умовах відсутності виявлених факторів ризику показано скринінгове клініко-сонографічне обстеження всім новонародженим протягом першої п'яти діб життя. При виявленні загрозливих станів по ВЖК необхідний щоденний клініко-інтраскопічний моніторинг до семи діб, а потім за індивідуально виробленими програмами, що враховують зміни у стані новонародженого.
3. При тяжких формах внутрішньошлуночкових крововиливів, що протікають з оклюзією лікворних шляхів, оптимальним є застосування схеми лікування з використанням вентрикулосубгалеального шунтування.
4. За відсутності патологічних змін у системі згортання крові, через 7 діб після виявлення факту внутрішньошлуночкової геморагії, показано внутрішньошлуночкове введення тканинного активатора плазміногену в дозі 4-6 мг/кг на добу. до досягнення лізису внутрішньошлуночкових тромбів Після триразового безуспішного використання препарату тромболітичну терапію слід вважати неефективною.
5. Використання екстракорпоральної лікворофільтрації показано з метою прискорення санації ЦСЖ при ВЖК тяжкого ступеня у новонароджених тамаксимально ефективно у поєднанні з фібринолітичною терапією.
СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Семенков, О. Г. Діагностика внутрішньочерепних ускладнень у дітей, які перенесли оперативне втручання (Ультрасонографічні аспекти) / О. Г. Семенков, Т. З. Біктимиров, А. С. Іова та співавт. // Екологія та здоров'я в 21 столітті: Докл. міжнар. конф. - Ульяновськ, 2001. - С. 145
2. Семенков, О. Г. Діагностика післяопераційних ускладнень з дитячою нейрохірургією. / О. Г. Семенков, Т. З. Біктимиров, А. С. Іова // Екологія та здоров'я в 21 столітті: Докл. міжнар. конф. - Ульяновськ, 2001. - С. 145-146.
3. Семенков, О. Г. Клініко-сонографічний моніторинг у ранньому післяопераційному періоді після вентрикулоперитонеального шунтування з приводу прогресуючої гідроцефалії / О. Г. Семенков, Т. З. Біктимиров, А. С. Іова та співавт. // Наук.-практ. конф. присв. 65-річчя служби швидкої допомоги. - Ульяновськ, 2001. - С. 51-52.