Адренокортикотропний гормон
Розгляд фізіології адренокортикотропного гормону. Надлишок АКТГ (хвороба Кушинга, синдром Нельсона). Діагностика кортикотропної мікроаденоми та макроаденоми. Недостатність АКТГ (вторинна недостатність надниркових залоз). Методологія лікування.
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
Розміщено на http://www.allbest.ru
Фізіологія АКТГ продукують кортикотрофи, частку яких припадає близько 15% клітин передньої частки гіпофіза. Кортикотрофи сконцентровані переважно в центральній частині аденогіпофіза. АКТГ синтезується як частини великої молекули попередника, званого пропиомеланокортином (ПОМК,265 амінокислотних залишків) (див. гл.69 і 325). До складу АКТГ входить 39 амінокислотних залишків, але майже вся біологічна активність зберігається у 26 N-кінцевих амінокислотах. У передній частці гіпофіза ПОМК розщеплюється з утворенням АКТГ, b-ліпотропіну та N-кінцевого попередника (див. гл.325).
АКТГ регулює секрецію кортизолу корою надниркових залоз. Він гостро стимулює секрецію альдостерону, але головним регулятором останньої є ренін-ангіотензинова система. Інші похідні молекули ПОМК, такі як g-меданоцитстимулюючий гормон (g-МСГ), також впливають на продукцію альдостерону, і у хворих з ідіопатичним альдостеронізмом їхня концентрація підвищена. При недостатності АКТГ продукція альдостерону збережена в близьких до норми межах, і такі хворі не потребують замісної мінералокортикоїдної терапії.
Головним регулятором секреції АКТГ є кортикотропін-рилізинг-гормон (КРГ). Він складається з 41 амінокислотного залишку ввигляді одного поліпептидного ланцюга. КРГ продукується в основному нейронами паравентрикулярних ядер гіпоталамуса, але присутній і в інших областях головного мозку, включаючи лімбічну систему та кору, а також у підшлунковій залозі, кишечнику та мозковому шарі надниркових залоз. КРГ стимулює утворення цАМФ та збільшує концентрацію мРНК ПОМК. Вазопресин потенціює стимулюючу дію КРГ на секрецію АКТГ незалежним від цАМФ механізмом і може відігравати фізіологічну роль у регуляції секреції АКТГ. b-Адренергічні стимули та окситоцин також викликає секрецію АКТГ. Соматостатин блокує вплив КРГ на секрецію АКТГ.
АКТГ секретується імпульсами із чітким добовим ритмом. При нормальній періодичності сну та неспання концентрація АКТГ найбільш висока рано вранці (близько 4 години ранку) і мінімальна пізно ввечері. У відповідь на ці коливання рівня АКТГ формується характерний добовий ритм концентрації кортизолу у плазмі. При первинній недостатності кори надниркових залоз (аддісонова хвороба) концентрація кортизолу падає, а АКТГ зростає. Це призводить до гіперпігментації, оскільки АКТГ має меланоцитстимулюючі властивості. Введення кортизолу гальмує секрецію АКТГ, причому ступінь цього гальмування залежить від абсолютної концентрації кортизолу, а й від її зростання. Підвищений рівень кортизолу в плазмі знижує стимулюючу дію КРГ на секрецію АКТГ та може пригнічувати вивільнення самого КРГ. При тривалому введенні надфізіологічних доз глюкокортикоїдів (наприклад, кортизону, преднізолону, дексаметазону) система гіпоталамус-гіпофіз-кора надниркових залоз може залишатися пригніченою протягом багатьох місяців після відміни препаратів. Це, ймовірно, тривалої супресією гіпоталамічного КРГ (див. гл.325).
Стрес,включаючи гіпоглікемію, хірургічну операцію та психічну напругу, стимулює секрецію АКТГ, підвищуючи вивільнення КРГ. При тяжких захворюваннях потреби в кортизол можуть зростати десятикратно; у людей зі зниженими резервами АКТГ нездатність забезпечити необхідний рівень кортизолу у період може обумовлювати появу клінічних ознак недостатності кори надниркових залоз. адренокортикотропний гормон фізіологія діагностика
У здорових осіб концентрація АКТГ невисока (10-80 пг/мл). Визначити його рівень у плазмі важко, і за допомогою комерційних наборів зазвичай неможливо розмежувати нормальні та низькі величини. Результати випадкових визначень АКТГ мають мале клінічне значення. Виявлення гіпо- та гіперфункції надниркових залоз базується в основному на визначеннях рівня кортизолу та його метаболітів, а не АКТГ.
Надлишок АКТГ (хвороба Кушинга, синдром Нельсона). Клінічні прояви. Надлишок кортизолу характеризується перерозподілом жирової тканини в організмі, м'язовою слабкістю, багряними стріями, гіпертонією, аменореєю, остеопорозом, стомлюваністю та психічними порушеннями. Такий синдром може зумовлюватись гіпофізарною або ектопічною гіперпродукцією АКТГ, пухлинами надниркових залоз або введенням екзогенних глюкокортикоїдів.
Лікування. Приблизно у 75% хворих вдається видалити мікроаденоми за допомогою мікрохірургічної операції через транссфеноїдальний доступ. При успішній операції рівень кортизолу в плазмі знижується майже до нуля і зберігається на досить низькому рівні протягом багатьох місяців внаслідок затримки відновлення секреції КРГ і АКТГ гіпоталамусом і неушкодженою частиною гіпофізу, що залишилася. Однак у більшості хворих функція надниркових залоз зрештою нормалізується. Раніше операцією вибору у хворих ізгіпофізарною хворобою Кушинга була двостороння адреналектомія. На жаль, після такої операції у 10-30% хворих збільшувалося зростання гіпофізарних аденом і посилювалася пігментація шкіри (синдром Нельсона).
Відносно часто спостерігається ектопічна продукція АКТГ, яку іноді дуже важко діагностувати (див. гл.303 та 325). Коли продукція АКТГ такими пухлинами здійснюється протягом короткого часу (наприклад, при пухлинах, що швидко ростуть, таких як вівсяноклітинний рак легені), синдром Кушинга проявляється не надто гостро. У хворих відзначають гіпокаліємію, м'язову слабкість, схуднення та гіперпігментацію. Концентрація АКТГ часто перевищує 300 пг/мл і не змінюється під час введення дексаметазону. Коли ж АКТГ продукують пухлини, що повільно ростуть, такі як карциноїд тимуса, карциноїд бронхів, медулярний рак щитовидної залози і ннсулома, розвиваються типові ознаки синдрому Кушинга. У цих випадках результати визначення АКТГ та реакція кортизолу на введення дексаметазону подібні до таких при аденомі гіпофіза. Проте за ектопічної продукції АКТГ його концентрація, зазвичай, не змінюється після введення КРГ. Диференціальну діагностику між гіпофізарною та ектопічною продукцією АКТГ необхідно ґрунтувати на результатах двосторонньої катетеризації нижніх кам'янистих синусів. Зареєстровані також хворі на синдром Кушинга, зумовлений ектопічною продукцією самого КРГ та факторами, що підсилюють його дію.
Недостатність АКТГ (вторинна недостатність надниркових залоз). Недостатність АКТГ може бути ізольованою або поєднуватись з недостатністю інших гормонів гіпофіза. Оборотна ізольована недостатність АКТГ часто спостерігається після тривалого введення глюкокортикоїдів. При різкій відміні глюкокортикоїдів або зниженні їх доз можерозвинутися недостатність надниркових залоз, що характеризується нудотою, блюванням, слабкістю та запамороченням. Можуть розвинутись також лихоманка, гіпотензія, гіпонатріємія та гіпокаліємія. Хоча кортизол потрібний для екскреції вільної води, він не потрібний для екскреції калію. Тому у хворих із недостатністю АКТГ на відміну від хворих із первинною недостатністю надниркових залоз гіперкаліємії немає. Гіперпігментація також відсутня. Все це ускладнює діагностику вторинної недостатності надниркових залоз у порівнянні з первинною недостатністю цих залоз. Ізольований дефіцит АКТГ може розвиватися і без попередньої глюкокортикоїдної терапії.
Всі хворі, які перенесли операцію на гіпофізі, до відновлення нормальної функції надниркових залоз потребують стресорних доз глюкокортикоїдів. У всіх хворих з макроаденомами гіпофіза або захворюваннями гіпоталамуса слід перевіряти стан гіпофізарно-надниркової системи, але якщо планується операція на гіпофізі, обсяг досліджень до її проведення можна обмежити лише найнеобхіднішими.