АФЕРЕНТНА ТЕРАПІЯ ДРУКУВАЛЬНО-НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ - У ПОРАНЕНИХ З ВОГНЕСТРІЛЬНИМ ПЕРИТОНІТОМ
Кафедра хірургічних хвороб №2 Оренбурзької Державної Медичної Академії
АФЕРЕНТНА ТЕРАПІЯ ДРУКУВАЛЬНО-НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ПОРАНЕНИХ З ВОГНЕСТРІЛЬНИМ ПЕРИТОНІТОМ.
Б.Г. Нузов, А.П. Гончар-Зайкін
За нашими даними, із 108 поранених у живіт печінково-ниркова недостатність при прогресуючому вогнепальному перитоніті розвинулася у 32 поранених (29,6%).
Основними патогенетичними факторами розвитку гострої печінково-ниркової недостатності у поранених з вогнепальним перитонітом є порушення гемодинаміки, викликані впливом агента, що ранить, посттравматичним шоком різного ступеня тяжкості, крововтратою, гіпоксією та ішемією паренхіматозних органів з подальшим розвитком. Не можна також не відзначити шкідливого впливу на печінку та нирки, що виникає під час поранення та хірургічного втручання ацидозу, викиду в кров катехоламінів, гістаміну, брадикініну, підвищеної секреції альдестерону та антидіуретичного гормону (Р.Н.Лебедєва, 1979; Е.І.Асташкін, 1999).
За тяжкістю перебігу ОППН поділяють на субклінічну (субкомпенсовану) та клінічну (декомпенсовану) форми. Субклінічна зустрічається в 78-80% випадків прогресуючого вогнепального перитоніту і може безпосередньо переходити до клінічного варіанту захворювання. Субкомпенсована форма завжди починається стадією компенсації печінково-клітинної недостатності, яка найчастіше проглядається. Велике значення у діагностиці ознак ОППН має дослідження сироваткових ферментів (АЛТ, АСТ, ЛДГ). Дуже інформативними ми вважаємо антипіриновий тест та бромсульфалеїнову пробу. Виявлення печінкової недостатності на цій стадії дозволяє своєчасно призначити патогенетичнелікування та здійснювати моніторинг функції печінки. Підвищення вмісту непрямого білірубіну, сечовини, аміаку, креатиніну, середньомолекулярних сполук, поява ознак ниркової недостатності (зниження щільності та показника екскреції сечі, підвищення осмолярності плазми та відношення осмолярності плазми до осмолярності сечі), при неадекватній терапії.
Показання до двох напрямків аферентного лікування ендогенної інтоксикації при вогнепальному перитоніті: діалізу і сорбції, при розвитку клінічної форми ОППН, набувають особливої складності. Це зумовлено тим, що гемодіаліз моделює функцію виділення нирок і заснований на виведення водо-розчинних речовин, в той час як гемосорбція передбачає виведення нерозчинних у воді токсинів шляхом їх сорбції, моделюючи детоксикаційну функцію печінки. Проте вважається протипоказаним проведення гемодіалізу при ушкодженні печінкової функції (Н.А. Лопаткін, І.М. Кучинський, 1972). Комбіноване багаторазове застосування гемосорбції та гемодіалізу призводить до раннього розвитку анемії, тромбоцитопенії, гіпопротеїнемії як прояв негативних впливів гемосорбції.
Для досягнення найбільшого лікувального ефекту та усунення недоліків багаторазового застосування гемосорбції та гемодіалізу нами був застосований сечовино-білірубіновий індекс, запропонований Михальчуком та О.М. Ергашевим (1994).
Сечовино-білірубіновий індекс (МБІ) – це числова величина, яка є частковим із співвідношення ступеня підвищення концентрації сечовини (азотемія) та загального білірубіну в плазмі крові. Ступінь азотемії та білірубінемії виражається у вигляді коефіцієнтів, округлених до цілих чисел, отриманих із відношення величин концентрацій данихметаболітів у певний момент до їх величин у нормі. За норму концентрації загального білірубіну прийнято – 20 мкмоль/л, сечовини – 8 ммоль/л. МБІ менше одиниці свідчить про печінкову фазу інтоксикації та диктує необхідність застосування печінкового варіанта очищення крові, тобто. гемосорбції. Наближення до одиниці або одиниця свідчить про перехід інтоксикації в ниркову фазу і вказує на необхідність проведення гемодіалізу.
Розраховуючи в динаміки коефіцієнти сечовини та білірубіну у кожного пораненого, їх значення можна виразити графічно у вигляді двох кривих, перетин яких вкаже на величину МБІ рівного одиниці.
Таким чином, використання МБІ у визначенні показань до геміодіалізу та гемосорбції, а також до комплексного застосування цих методів у поранених з прогресуючим перебігом вогнепального перитоніту, що супроводжується ОППН, дозволяє покращити результати аферентної терапії та уникнути ускладнень екстракорпоральної детоксикації.
Джерело:Актуальні питання військової та практичної медицини. Зб. праць науково-практичної конференції лікарів Приволзького військового округу Оренбург 2000,