Алгоритм діагностики та лікування нейропатичного болю 24
Додаток 3. Алгоритм діагностики та лікування нейропатичного болю [24]
1. Підозра на нейропатичний біль 2. Анамнез, обстеження 3. Червоні прапорці
Оцінка ризиків 5. Освіта пацієнта, включаючи пояснення механізмів розвитку болю та можливостей самодопомоги 6. Розробка плану лікування та обстеження та узгодження його з пацієнтом 7. Препарати 1-ї лінії
9.Препарати 2-ї лінії 10.Трамадол як препарат 3-ї лінії 11.Напрямок до фахівця при неефективності лікування 12.Внесення змін до плану лікування та подальше спостереження 13. Комплексний регіональний больовий синдром 14.Консультація спеціаліста (невролог)
15. Розробка плану ведення після консультації фахівця
4.При виявленні ризиків терміновий напрямок до фахівця
8. Місцеве лікування
Спостереження, контроль ефективності лікування
Пояснення до алгоритму «Діагностика та лікування нейропатичного болю»
- Нейропатія розвивається при цукровому діабеті, невралгії трійчастого нерва, як наслідок герпетичної інфекції, при ВІЛ-інфекції, як наслідок травми, при онкологічних захворюваннях, радикулопатії. Характерні симптоми: біль, що обпалює, біль як від удару струмом, локальна зміна чутливості, симптом алодинії.
- Обстеження включає комплексну оцінку болю з використанням опитувальника DN-4, ВАШ, неврологічне обстеження, анамнез основного захворювання
Нможливість виконувати щоденні побутові функції
Нможливість контролювати емоції
Нможливість точно сформулювати діагноз
Нможливість виключити проблеми з наркотиками
- Червоні прапорці:
У пацієнта інтенсивний біль
Біль обмежує щоденну активність
Загальне погіршення стану
4.У всіх випадках показана екстрена консультація спеціаліста (ендокринолог, невролог, онколог, інфекціоніст). Якщо регіональні можливості системи охорони здоров'я не дозволяють забезпечити консультацію таких пацієнтів у амбулаторних умовах, показано госпіталізація.
5. Освіта пацієнта, включаючи його інформування про механізми розвитку болю, важливість дотримання призначень для лікування основного захворювання, включаючи немедикаментозну корекцію.
6. Розробка плану лікування та обговорення його з пацієнтом сприятиме прихильності до терапії. Пацієнту необхідно пояснити, за яких симптомів він повинен терміново звернутися за медичною допомогою, куди він може звернутися, якщо буде потрібна допомога у вихідні дні, які препарати і чому йому призначені, які можуть бути побічні ефекти і що робити при їх розвитку.
4. Препарати першої лінії
Амітриптилін, починати з 10 мг на ніч, поступово збільшуючи дозу до 25 мг на ніч (гранично допустима доза – 75 мг на добу)
Габапентин, починати з 300 мг на ніч, поступово збільшуючи дозу до 600 мг тричі на день (гранично допустима доза 3,6 г на день)
Прегабалін починати з 75 мг на ніч, поступово збільшуючи дозу до 150 мг двічі на день. (гранично допустима доза – 600 мг на день)
При діабетичній нейропатії починати з дулоксетину у дозі 60 мг (у літніх може бути використана доза 30 мг), поступово збільшуючи, але не більше 120 мг на день
При тригемінальній нейропатії починати з карбамазепіну в дозі 100 мг двічі на день, поступово збільшуючи дозу до цільової дози 200 мг двічі на день (гранично допустима доза 1,6 г на день)
При тригемінальній нейропатії альтернативою можуть бути баклофен або ламотриджин
8. Місцеве лікування лідокаїном у вигляді пластиру та карсаїцином у вигляді 0,075% крему, що наноситься на зону ураження 3-4 рази на день ефективно при постгерпетичній та посттравматичній нейропатії
9. Препарати другої лінії
Протягом двох тижнів від початку лікування необхідно провести повторну оцінку ефективності болезаспокійливої терапії. Якщо один із призначених препаратів із групи антиконвульсантів не дозволяє досягти ефективного болезаспокійливості, слід його замінити на інший, або використовувати комбінацію двох препаратів – габапентину та прегабаліну. У разі неефективності антидепресантів із групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, можлива комбінація одного з цих препаратів з амітриптиліном, але в дозі не більшій ніж 25 мг на добу.
10. Препарати 3 лінії. Якщо больовий синдром не вдається усунути, можливе додавання трамадолу. З обережністю його застосовують, якщо пацієнт отримує великі дози трициклічних антидепресантів, поєднання з антидепресантами групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну може призвести до надмірного викиду серотоніну (серотоніновий криза), так як одним з механізмів болезаспокійливої дії трамадолу є інгібування.
13. Комплексний регіонарний больовий синдром включаєрефлекторну симпатичну дистрофію(комплексний регіонарний больовий синдром 1 типу) ікаузалгію(комплексний регіонарний больовий синдром 2 типу). Пусковим фактором,що провокує розвиток комплексного регіонарного больового синдрому 1 типу, може бути травма верхньої або нижньої кінцівки. Зрідка початок захворювання провокує перенесений інфаркт міокарда. Характер болю типовий для нейропатії: інтенсивний біль палючого характеру, симптом алодинії. Біль супроводжується набряком, зблідненням або почервонінням шкіри, посиленням потовиділення. Механізми розвитку больового синдрому до кінця не встановлені, але очевидним фактом є підвищення регіонарної активності симпатичної нервової системи
Каузалгіявиникає, як правило, при пошкодженні великих нервів при травмі, ампутації кінцівки. Інші симптоми каузалгії аналогічні тим, що спостерігаються у пацієнтів з рефлекторною симпатичною дистрофією.
15. План лікування включає утворення пацієнта, спрямоване на роз'яснення причин больового синдрому, немедикаментозну корекцію (фізіотерапія, масаж), болезаспокійливість (антидепресанти та антиконвульсанти), проведення симпатичних блокад.