Алотрансплантація нирки (Опис операції на реципієнті) - Трансплантація нирки в клініці -

Положення хворого на спині.

Перший етап - оголення здухвинних судин екстраперитонеальним доступом через передню черевну стінку виробляють косим ключкоподібним розрізом у правій здухвинній ділянці. Вертикальна частина розрізу починається від реберної дуги і йде вниз проекцією передньої підкрилкової лінії.

Етапи трансплантації нирки в таз у людини (Calne, 1963)

А - розріз шкіри; Б - виділення клубових судин; В - підготовка клубових судин до формування анастомозів; Г - схема підключення трансплантата.

1 - зовнішні клубові судини; 2 - очеревина; 3 - передочеревинна клітковина; 4 - зовнішня клубова вена; 5 - внутрішня клубова артерія; 6 - загальна клубова артерія; 7 - загальна клубова вена; 8 - ниркова артерія; 9 - ниркова вена.

Горизонтальна його частина проходить над пупартовим зв'язуванням паралельно їй і перетинає середню лінію живота відразу над лобком.

Такий розріз забезпечує широке операційне поле, дуже зручний накладання анастомозів і дає достатній простір розміщення нирки. Крім того, він дозволяє у разі потреби зробити нефректомію у реципієнта з цього ж боку.

В якості варіантів пропонується поперечний надлобковий розріз з відсіканням прямих м'язів від лобка (Cohn et al., 1961), серединний розріз і косий розріз у правій здухвинній ділянці, що починається від передньої верхньої здухвинної остюки.

Однак ключкоподібний розріз набув найбільшого поширення (Starzl, Murray, Calne, Б. В. Петровський та ін.).

Пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз зовнішнього косого м'яза, поперечну фасцію.Черевний мішок відшаровують догори. З навколишніх тканин виділяють внутрішню здухвинну артерію і зовнішню здухвинну вену.

Другий етап — виділення внутрішньої клубової артерії і зовнішньої клубової вени і підготовку їх до з'єднання з судинами ниркового трансплантата починають з перев'язки всіх термінальних гілок внутрішньої клубової артерії, яку мобілізують на всьому протязі від загальної підвищення. ротація її навколо поздовжньої осі.

Перев'язують усі гілки зовнішньої клубової вени від місця відходження її від нижньої порожнистої вени до пахвинної зв'язки, щоб попередити можливість тромбозів та емболії вен тазу та максимально мобілізувати вену.

Уздовж зовнішньої клубової вени перев'язують більшість лімфатичних судин, щоб попередити скупчення лімфи в операційній рані.

Після мобілізації на внутрішню здухвинну артерію накладають судинний затискач, перев'язують її дистальніше затискача і перетинають між затискачем і лігатурою на відстані 3 см від місця відходження від загальної клубової артерії. Зовнішню клубову вену готують для накладання анастомозу кінець у бік.

Третій етап - пересадка нирки та з'єднання виділених кровоносних судин реципієнта з судинами ниркового трансплантату. Після підготовки кровоносних судин реципієнта для з'єднання з судинами трансплантата нирку донора поміщають у здухвинну ямку і розташовують її або в тому ж положенні, як у донора (при пересадці на той самий бік), або задньою поверхнею кпереду (при пересадці в протилежну клубову ямку).

З'єднання кровоносних судин починають у більшості випадків з накладання артеріального анастомо-за між нирковою та внутрішньою клубової артерією за типом кінець у кінець. Після накладенняартеріального анастомозу нирку мають так, щоб було зручно накладення венозного анастомозу. Ниркову вену трансплантата з'єднують із зовнішньою здухвинною веною за типом кінець у бік, використовуючи попередньо накладені на зовнішню здухвинну вену лігатури.

Після закінчення накладання судинних анастомозів знімають судинні затискачі спочатку з вени, потім з артерії, відновлюючи кровотік у пересадженій нирці. При правильно проведеній операції нирка відразу приймає нормальне рожеве забарвлення та консистенцію.

Як варіанти з'єднання судин слід вказати на анастомоз ниркової артерії із загальною або зовнішньою клубовою артерією або навіть з черевною аортою на кшталт кінець у бік (Du Bost, 1951; Oeconomos, 1953; Hume, 1955).

Четвертий етап - накладання анастомозу сечоводу з сечовим міхуром реципієнта. Після відновлення судинних зв'язків та кровотоку в нирці приступають до реконструкції сечовивідних шляхів.

При пересадці нирки хворим застосовують кілька методів анастомозу сечоводу:

сечоводо-лоханковий;
сечоводово-сечовідний;
сечоводу із сечовим міхуром.

Раніше при перших спробах пересадки нирки людині використовувалося також виведення сечоводу на шкіру. Однак тепер цей спосіб становить лише історичний інтерес.

Найчастіше застосовують з'єднання сечоводу донора з сечовим міхуром реципієнта.

Цей етап операції може здійснюватися різними способами, але найбільшого поширення набуло в клінічній практиці накладання сечоводо-міхурового анастомозу за методом Stevens і Marshall (1943), модифікованим Paquin (1964).

Техніка виконання цього етапу операції полягає у наступному. Сечовий міхур розкриваютьрозрізом на передньоверхній стінці в поперечному напрямку. Для розташування гирла нового сечоводу вибирають місце на 2 - 3 см вище гирла сечоводу реципієнта відповідної сторони. У цій точці роблять невеликий розріз слизової оболонки, подібний розріз роблять на 1 - 2 см вище на латеральній стінці міхура.

Відшаровуючи затискачем слизову оболонку між двома розрізами, формують тунель у підслизовому шарі. У латеральній стінці міхура затискачем роблять отвір; через нього проводять кінець сечоводу трансплантата, який потім проводять через тунель у підслизовому шарі.

Верхній розріз слизової оболонки міхура закривають та формують анастомоз слизової оболонки сечоводу зі слизовою оболонкою сечового міхура.

З цією метою, відступивши від зрізаного кінця на 1 - 1,5 см, сечовід розсікають з утворенням розрізу у формі рота риби на задній стінці. Накладають три кетгутові шви, що захоплюють слизову оболонку міхура і адвентицію сечоводу на 3 - 4 мм проксимальніше відрізаного кінця. Коли ці три шви зав'язують, формується "сосок". Видаляють дистальну частину сечоводу, що залишилася, і накладають інші шви між сечоводом і сечовим міхуром, остаточно формують «сосок».

Стінку сечового міхура після завершення анастомозу зашивають дворядним швом.

Як варіанти сечоводо-міхурового анастомозу слід зазначити можливість імплантації сечоводу в сечовий міхур без проведення його через підслизовий тунель (Merril, 1956). Крім того, зшивання слизової оболонки сечового міхура та сечоводу може проводитися без формування спеціального «соска», що полегшує виконання цього етапу операції (Murray, 1958, 1963).

П'ятий етап - пошарове зашивання рани. Рану передньої черевної стінкипошарово зашивають наглухо. Накладають вузлуваті кетгутові шви на м'язи та апоневроз та вузлуваті шовкові шви на шкіру.

«Основи оперативної техніки пересадки органів», І.Д. Кірпатовський, Е.Д. Смирнова