Анамнез, оцінка та дослідження ефектів ліків

Зміст

Клінічне обстеження та дослідження ефектів

Фармакологічний анамнез та клінічна оцінка та дослідження ефектів лікарського засобу

Історія лікарського препарату, його клінічна оцінка та дослідження його ефектів є важливими елементами його розробки. Їх слід виконувати дуже ретельно. Важливість цього наголошується на наступних міркуваннях.

Знання ліків, які пацієнт приймав у минулому чи приймає нині, необхідне під час планування лікування майбутньому.
Ефекти ліків мають бути внесені до переліку диференціальних діагнозів, оскільки препарат може стати причиною захворювання або завдяки прямій дії або внаслідок взаємодії.
Ліки можуть маскувати клінічні симптоми. Наприклад, антагоністи β-адрено-рецепторів можуть запобігати розвитку адренергічних ефектів та симптомів при гострій гіпоглікемії або тахікардії, яка в нормі розвивається при крововтраті; кортикостероїди можуть запобігати болю в животі та ригідності, які розвиваються при перфорації органів черевної порожнини, або лихоманці при інфекції.
Лікарські препарати можуть змінювати результати досліджень. Наприклад, якщо пацієнт приймав антибіотики, шанс культивування інфекційного збудника може бути зниженим; аміодарон пригнічує периферичну конверсію Т4 в Т3, і як наслідок концентрація в сироватці Т4 зростає, а Т3 знижується, що веде до утруднення у встановленні діагнозу дисфункції щитовидної залози.
Історія застосування препарату хворими може дозволити розширити знання про препарат, який вони приймають.

Фармакологічний анамнез

Збір фармакологічного анамнезу – це не лише питання «Який препарат Ви приймаєте?». Як і при зборі будь-якого анамнезу, при цьому є багато питань. Відповіді деякі з них очевидні, інші утруднені. Усі вони можуть бути задані при збиранні анамнезу. Більшість відомостей про ліки можуть бути отримані легко і швидко, проте в деяких випадках може знадобитися досить багато часу, щоб виявити точну та повну історію прийому препарату. При збиранні анамнезу медикаментозної терапії слід ідентифікувати будь-який препарат або препарати, які пацієнт приймає на даний момент або приймав раніше, встановити початкові показання для застосування кожного препарату, лікарську форму, використану дозу, частоту та спосіб застосування, тривалість лікування та всі корисні або побічні ефекти, які чинив препарат. Необхідно також визначити, чи не було у пацієнта алергії до будь-якого препарату, якщо раптом буде запропоновано використовувати його в майбутньому. Найпростіший спосіб ідентифікувати препарати, які приймає пацієнт – це попросити його показати ліки. Часто можна встановити ліки з етикеток на упаковках, а за відсутності етикетки – за лікарською формою. Якщо не вдається дізнатися про препарат, краще проконсультуватися з фармацевтом, який може знати ідентифікаційну систему, засновану, наприклад, на кольорі, формі та розмірі лікарської форми.

Це корисно для вирішення питання, чи пов'язана побічна дія із застосуванням препарату, а також для застосування альтернативного режиму, який може бути ефективнішим та безпечнішим. Наприклад, якщо перша доза фуросеміду була ефективна, наступна доза, прийнята хворим через 6-8 год, ймовірно, буде неефективною. В цьомуУ разі необхідно збільшити інтервал між прийомами або призначити загальну добову дозу за один прийом. Пацієнт, що страждає від ніктурії після прийому на ніч діуретика, може змінити час прийому та переносимість препарату покращиться. При визначенні режиму дозування лікаря слід по можливості самому переглянути препарати. По-перше, оскільки точний режим дозування, ймовірно, написаний на етикетці, приклеєній до пляшки або пакета з ліками. По-друге, оскільки роблячи це, іноді можна виявити чужі помилки при застосуванні препарату. Два випадки, які нещодавно мали місце в Оксфорді, ілюструють цю ситуацію. У першому випадку лікар прописав пацієнтові таблетки дигоксину у дозі 0,0625 мг, проте фармацевт видав таблетки у дозі 0,25 мг; як наслідок розвинулася інтоксикація із ризиком загрози життю. У другому випадку жінці, яка приймає 100 мкг тироксину на день, видали таблетки по 50 мкг і сказали приймати їх 2 рази на день; вона поклала ці таблетки в стару ємність із зазначенням «1 раз на день» і через кілька тижнів з'явилася до лікаря із симптомами гіпотиреозу. Уважно оглянувши препарати, що приймаються пацієнтом, лікар може виявити й інші відомості про способи їх застосування. Наприклад, нітрогліцерин є нестабільним препаратом і його таблетки слід зберігати у темній пляшечці з кришкою з алюмінієвої фольги та без прокладки з бавовняної вати, яка може абсорбувати препарат; при огляді пляшки, у якій зберігається препарат, можна виявити порушення зберігання. Встановлення частоти вживання таблеток нітрогліцерину також може допомогти оцінити частоту нападів стенокардії. Підрахунок таблеток допомагає оцінити ступінь прихильності пацієнта до лікування. Здебільшого також буває бажано визначити тривалість лікування. Наприклад,побічна дія деяких препаратів пов'язана із загальною кількістю препарату, прийнятою протягом тривалого часу. Це особливо важливо для кортикостероїдів. Якщо швидко відмінити кортикостероїди після тривалого курсу лікування, це може бути небезпечно через ризик розвитку гострої недостатності надниркових залоз (див. рис. 4). В іншому випадку може бути необхідно знати, чи приймався препарат досить довго, щоб викликати терапевтичну дію, наприклад, у випадку з антибіотиками; якщо минуло достатньо часу і терапевтична дія не виявилася, необхідно замінити препарат або переглянути діагноз. Завжди важливо наводити довідки про симптоми, характерні для побічної дії препаратів, включаючи небажані наслідки взаємодії препаратів. Зазвичай це роблять, продовжуючи збирати решту анамнезу і уникаючи навідних питань або починаючи з них, потім запитують безпосередньо про якусь важливу специфічну побічну дію. Наприклад, пацієнту, який приймає аміодарон, можна поставити загальні питання про те, як він переносить препарат, а потім поставити специфічні питання про симптоми тиреоїдних захворювань та чутливість шкіри до сонячних променів. Задаючи питання, пов'язані з можливою побічною дією препарату, важливо отримати відомості про тривалість лікування у зв'язку з передбачуваною побічною дією. Наприклад, непритомність у пацієнта, який нещодавно розпочав прийом антигіпертензивного препарату, може бути наслідком постуральної гіпотензії внаслідок лікування. Однак для прояву деяких побічних ефектів потрібний значний час. Наприклад, у пацієнтів, які приймають пеніцилін, типові висипання внаслідок гіперчутливості з'являються на 3-10 день після початку терапії, а наслідки прийому кортикостероїдів або аміодарону можутьвиявлятися через кілька тижнів, місяців чи навіть років після застосування препаратів. До появи побічної дії можуть призвести зміни, що настали останнім часом, у стані пацієнта, як, наприклад, у разі інтоксикації препаратами наперстянки при погіршенні функції нирок або при призначенні сечогінних засобів, що призводять до гострої гіпокаліємії. Для виявлення можливої взаємодії лікарських препаратів та встановлення його механізму може бути важливим час прийому препарату. Небажаний наслідок взаємодії, що настає безпосередньо відразу або незабаром після застосування провокуючого препарату, ймовірно, обумовлено зниженням виділення препарату, що раніше приймався (препарату-об'єкта) або викликано фармакодинамічним взаємодією. Обмежена в часі побічна дія після прийому нового препарату, наприклад, епізод кровотечі у пацієнта, який приймає варфарин, може бути обумовлена взаємодією внаслідок витіснення із зв'язку з білками. Побічна дія, яка починає проявлятися через 1-2 тижні після початку застосування нового препарату, може бути обумовлена індукцією метаболізму препарату печінкою. У всіх випадках необхідно зібрати алергологічний анамнез, особливо якщо збираються прописувати препарат, на який ризик виникнення алергічної реакції високий (наприклад, пеніцилін та сульфаніламіди). Спочатку це повинно мати форму простого питання про наявність алергії, наприклад, «Чи страждаєте Ви алергією на будь-які ліки?». Якщо отримано негативну відповідь, тоді потрібно поставити запитання про деякі специфічні приклади, зокрема про препарати, які Ви збираєтеся прописувати, якщо ризик алергії на них високий. Якщо знову отримано негативну відповідь, можна вважати, що інформації достатньо. Однак, якщоотримано ствердну відповідь, необхідно шукати додаткову інформацію. Зокрема, необхідно запитати про точну природу передбачуваної алергічної реакції та часу її розвитку у зв'язку із застосуванням підозрюваного препарату. Наприклад, деякі пацієнти вважають, що пронос, викликаний застосуванням пеніциліну, що призначається всередину, є ознакою алергії на пеніцилін, хоча насправді це не так. У такому разі не виправдано заперечувати користь пеніциліну для пацієнта лише на основі неправильного розуміння проблеми. Якщо після ретельного збору анамнезу є якісь сумніви щодо походження передбачуваної алергічної реакції, слід допустити наявність у пацієнта алергії на препарат та не застосовувати його. Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку може бути основою діагнозу лікарської алергії.