Анастомоз кишечника типи кишкових анастомозів, ускладнення

В анатомії природними анастомозами називаються сполучення великих і дрібних судин з метою посилення кровопостачання органу або його підтримки при тромбозі одного з напрямків кровотоку. Анастомоз кишечника - штучне з'єднання, створене хірургом, двох кінців кишкової трубки або кишки та порожнього органу (шлунка).

Мета створення такої структури:

забезпечення проходження харчової грудки в нижчі відділи для безперервності травного процесу;
формування обхідного шляху при механічній перешкоді та неможливості його видалення.

Операції дозволяють урятувати безліч пацієнтів, забезпечити їм досить гарне самопочуття або надати допомогу для продовження життя у разі неоперабельної пухлини.

Які види анастомозів використовуються у хірургії?

По з'єднаних частинах розрізняють анастомоз:

стравохіднокишковий – між кінцем стравоходу та дванадцятипалою кишкою минаючи шлунок;
шлунково-кишковий (гастроентероанастомоз) – між шлунком та кишкою;
міжкишкові.

Третій варіант – обов'язковий компонент більшості операцій на кишківнику. Серед цього виду виділяють анастомози:

тонкотовстокишковий,
тонкотонкокишковий,
товстотовстокишковий.

Крім того, в абдомінальній хірургії (розділ пов'язаний з операціями на органах живота) прийнято залежно від техніки виконання сполуки привідної та відвідної ділянок розрізняти певні види анастомозів:

кінець у кінець;
бік у бік;
кінець у бік;
бік у кінець.

Яким має бути анастомоз?

Створений анастомоз повинен відповідати очікуваним функціональним цілям інакше немає сенсуоперувати хворого. Основними вимогами є:

забезпечення достатньої ширини просвіту, щоб звуження не перешкоджало проходженню вмісту;
відсутність чи мінімальне втручання у механізм перистальтики (скорочення м'язів кишечника);
повна герметичність швів, що забезпечують з'єднання.

Хірургу важливо не лише визначити, який вид анастомозу буде накладено, а й яким швом скріплювати кінці. При цьому враховуються:

відділ кишечника та його анатомічні особливості;
наявність запальних ознак у місці операції;
кишкові анастомози вимагають попередньої оцінки життєздатності стінки, лікар уважно досліджує її кольором, можливості скорочуватися.

Найчастіше використовуються класичні шви:

Гамбі або вузловий – проколи голки роблять через підслизовий та м'язовий шари, не захоплюючи слизовий;
Ламбер - зшивається серозна оболонка (зовнішня по відношенню до кишкової стінки) і м'язовий шар.

Опис та характеристика суті анастомозів

Формуванню анастомозу кишечника, зазвичай, передує видалення частини кишки (резекція). Далі виникає необхідність з'єднати привідний та відвідний кінці.

Тип «кінець у кінець»

Використовується для зшивання двох однакових відрізків товстої кишки або тонкої. Виконується дво- чи трирядним швом. Вважається найбільш вигідним з погляду дотримання анатомічних особливостей та функцій. Але технічно складний до виконання.

Умовою з'єднання є відсутність великої різниці в діаметрі ділянок, що зіставляються. Той кінець, який менше просвіту, надрізається для повної відповідності. Спосіб використовується після резекції сигмовидної кишки, в лікуванні кишковоїнепрохідності.

Анастомоз «кінець у бік»

Метод застосовується для з'єднання ділянок тонкої кишки або з одного боку – тонкої, з іншого – товстої. Зазвичай підшивається тонка кишка до боків стінки товстого кишечника. Передбачає 2 етапи:

На першому етапі утворюють щільну куксу з кінця кишки, що відводить. Інший (відкритий) кінець прикладається до передбачуваного місця анастомозу збоку та підшивається по задній стінці швом Ламбер.
Потім робиться надріз уздовж кишки, що відводить, по довжині рівної діаметру приводить ділянки і прошивають безперервним швом передню стінку.

Тип «бік у бік»

Відрізняється від попередніх варіантів попереднім «глухим» закриттям дворядним швом і формуванням кукс з кишкових петель, що з'єднуються. Кінець, вище розташованої кукси, бічною поверхнею з'єднується з нижньою ділянкою швом Ламбера, який за довжиною в 2 рази більше діаметра просвіту. Вважається, що технічно виконання такого анастомозу є найлегшим.

Може застосовуватися як між однорідними відділами кишечника, так зв'язку різнорідних ділянок. Основні свідчення:

необхідність резекції великої ділянки;
небезпека переростання у зоні анастомозу;
малий діаметр ділянок, що з'єднуються;
формування сполучення між тонкою кишкою та шлунком.

До переваг методу відносять:

відсутність необхідності у зашиванні брижок різних ділянок;
щільне з'єднання;
гарантоване попередження утворення кишкового нориці.

Тип «бік у кінець» Якщо вибирається цей вид анастомозу, це означає, що хірург передбачає вшити кінець органа або кишечника після резекції у створений отвір на бічній поверхніприводить до кишкової петлі. Найчастіше застосовують після резекції правої половини товстого кишечника для з'єднання тонкої та товстої кишки.

З'єднання може мати поздовжнє або поперечне (переважніше) напрям по відношенню до головної осі. У разі поперечного анастомозу перетинається менше м'язових волокон. Це не порушує хвилі перистальтики.

Попередження ускладнень

Ускладненнями анастомозів можуть бути:

розбіжність швів;
запалення у зоні анастомозу (анастомозит);
кровотеча із пошкоджених судин;
формування свищових ходів;
утворення звуження із кишковою непрохідністю.

Щоб уникнути спайок та попадання кишкового вмісту в черевну порожнину:

ділянка операції обкладається серветками;
розріз для зшивання кінців здійснюється після перетискання кишкової петлі спеціальними кишковими жомами та видавлювання вмісту;
ушивається надріз брижового краю («вікна»);
пальпаторно визначається прохідність створеного анастомозу до завершення операції;
у післяопераційному періоді призначаються антибіотики широкого спектра;
до курсу реабілітації обов'язково входить дієта, лікувальна фізкультура та дихальна гімнастика.

Сучасні засоби захисту анастомозів

У найближчому післяопераційному періоді можливий розвиток анастомозиту. Його причиною вважають:

запальну реакцію на шовний матеріал;
активацію умовно-патогенної флори кишечника.

Для лікування наступного рубцевого звуження стравохідного анастомозу застосовують установку за допомогою ендоскопа поліестерових стентів ( трубок, що розширюються, підтримують стінки в розширеному стані).

З метою зміцнення швів уабдомінальної хірургії використовуються аутотрансплантати (підшивання власних тканин):

із очеревини;
сальника;
жирових підвісок;
брижового клаптя;
серозно-м'язового клаптя стінки шлунка.

Однак, багато хірургів обмежують використання сальника і очеревини на ніжці живлення з кровопостачальним судиною тільки останнім етапом резекції товстої кишки, оскільки вважають наведені способи причиною післяопераційних гнійних і спайкових процесів.

Великим схваленням користуються різноманітні протектори з лікарським наповненням придушення місцевого запалення. До них відноситься клей з біосумісним антимікробним вмістом. До нього для захисної функції включено:

колаген;
ефіри целюлози;
полівінілпіролідон (біополімер);
Сангвірітрін.

А також антибіотики та антисептик:

Хірургічний клей стає жорстким при затвердінні, тому можливе звуження анастомозу. Найбільш перспективними вважаються гелі та розчини гіалуронової кислоти. Ця речовина являє собою природний полісахарид, що виділяється органічними тканинами та деякими бактеріями. Входить до складу клітинної стінки кишечника, тому ідеально для прискорення регенерації тканин анастомозу, що не викликає запалення.

Гіалуронова кислота включена в біосумісні плівки, що саморозсмоктуються. Пропонується модифікація її сполуки з 5-аміносаліциловою кислотою (речовина відноситься до класу нестероїдних протизапальних засобів).

Післяопераційний атонічний запор

Особливо часто копростаз (застій калу) з'являється у хворих похилого віку. Навіть нетривалий постільний режим та дієта у них порушують функцію кишечника. Запор може мати характер спастичного чи атонічного.Втрата тонусу знімається в міру розширення дієти та підвищення фізичної активності.

Для стимуляції кишківника на 3-4 день призначають очисну клізму в невеликому обсязі з гіпертонічним сольовим розчином. Якщо пацієнту необхідний тривалий виняток їжі, то застосовують внутрішньо вазелінове масло або Мукофальк.

При спастичному запорі необхідно:

зняти біль медикаментами з аналгетичну дію у вигляді ректальних свічок;
знизити тонус сфінктерів прямої кишки за допомогою препаратів спазмолітичної групи (Но-шпи, Папаверину);
для розм'якшення калових мас роблять мікроклізми з теплої вазелінової олії на розчині фурациліну.

листя сенни,
кора крушини,
корінь ревеню,
Бісакодил,
касторове масло,
Гуталакс.

Осмотична дія має:

глауберова та карловарська сіль;
сульфат магнію;
лактоза та лактулозу;
Маннітол;
Гліцерин.

Проносні, що збільшують кількість клітковини в товстій кишці - Мукофальк.

Раннє лікування анастомозиту

Для зняття запалення та набряклості в зоні швів призначають:

антибіотики (Левоміцетин, аміноглікозиди);
при локалізації у прямій кишці – мікроклізми із теплого фурациліну або шляхом встановлення тонкого зонда;
м'які проносні на основі вазелінової олії;
Пацієнтам рекомендується прийом до 2 л рідини, включаючи кефір, морс, кисіль, компот для стимуляції пасажу кишкового вмісту.

Якщо формується непрохідність кишечника

Виникнення непрохідності може спричинити набряклість зони анастомозу, рубцеве звуження. У разі гострих симптомів проводиться повторна лапаротомія.(розріз у ділянці живота та розтин черевної порожнини) з усуненням патології.

При хронічній непрохідності у віддаленому післяопераційному періоді призначається інтенсивна антибактеріальна терапія, зняття інтоксикації. Пацієнт обстежується з метою вирішення питання необхідності оперативного втручання.

Технічні причини

Іноді ускладнення пов'язані з невмілим чи недостатньо кваліфікованим проведенням операції. До цього призводить надмірне натяг шовного матеріалу, зайве накладання багаторядних швів. У місці з'єднання випадає фібрин та формується механічна непрохідність.

Анастомози кишечника вимагають дотримання техніки операції, уважного обліку стану тканин, майстерності хірурга. Їх накладають у результаті хірургічного втручання лише за відсутності консервативних способів лікування основного захворювання.