Анатомія та фізіологія жіночих статевих органів:
Вульва (vulva; pudendum femininum) - це зовнішні жіночі статеві органи (за Міжнародною анатомічною номенклатурою - жіноча статева область).
Анатомія та фізіологія жіночих статевих органів:
Вульва розташована зовні від лобкових кісток таза та прикріпленої до них м'язово-фасціальної сечостатевої діафрагми. До вульви відносять лобок, великі та малі статеві губи, клітор, присінок піхви, великі залози присінка піхви (бартолінові залози); незайману плеву Лобок є піднесення, утворене сильно розвиненою підшкірною клітковиною і розташоване допереду і вище лобкового симфізу.
У період статевого дозрівання шкіра лобка покривається волоссям. Максимальне оволосіння відзначається в репродуктивному віці, верхня межа волосяного покриву є майже горизонтальною лінією і доходить до нижньої поперечної складки живота. При гормональних порушеннях верхня межа волосяного покриву змінює свою форму. Великі статеві губи - дві шкірні складки довжиною 7-8 см, що обмежують статеву щілину. На їхню зовнішню поверхню переходить волосяний покрив з лобка, внутрішня поверхня покрита тонкою шкірою без волосяного покриву. У шкірі великих статевих губ закладено потові та сальні залози.
Спереду та ззаду губи сходяться і утворюють передню та задню спайки губ. У товщі великих статевих губ міститься велика кількість підшкірної клітковини та еластичних волокон. У передній і середній третині великих статевих губ знаходиться непарне, що складається з двох часток венозне печеристе утворення - цибулина присінка, в задній третині - парні великі залози присінка (бартолінові залози) діаметром близько 2 см. У великі статеві губи у лобка вплітаються пучки . Всередині від великих статевих губ розташовуютьсязазвичай прикриті ними малі статеві губи - тонкі, іноді пігментовані складки шкірні без потових залоз, волосся і підшкірної клітковини.
Спереду малі статеві губи поділяються на дві пари ніжок. Внутрішня пара ніжок, зливаючись, з'єднується з клітором (печеристим венозним утворенням, розташованим у передній частині статевої щілини), утворюючи його вуздечку, а зовнішня, в результаті з'єднання по середній лінії, утворює крайню плоть клітора. Усередині від малих статевих губ знаходиться незаймана плева, що обмежує вхід у піхву. Вона є складкою слизової оболонки, має сполучнотканинну основу, що містить м'язові волокна, нерви і кровоносні судини. У цноті зазвичай є невеликий отвір, який збільшується після першого статевого зносини за рахунок надривів (дефлорація), що гояться з формуванням рубцевих змін.
Під час пологів незаймана плева значно руйнується і від неї залишаються лише невеликі бородавчасті види освіти — миртоподібні сосочки. Простір між малими статевими губами, клітором, задньою спайкою губ і незайманою плівою називають напередодні піхви. У нього, крім піхви, відкриваються (ззаду від клітора) зовнішній отвір сечівника, вивідні протоки великих залоз присінка.
Вульву постачають кров'ю гілки зовнішньої та внутрішньої статевих та запірної артерій, що відтікає кров по однойменних венах. Лімфа з вульви відводиться переважно в пахвинні лімфатичні вузли. Іннервацію здійснюють нерви поперекового сплетення та гілки статевого нерва.
Багата чутлива іннервація вульва, набухання клітора та цибулини напередодні піхви внаслідок затримки відтоку венозної крові при статевому збудженні забезпечують виникнення статевого відчуття. Секрет великих залозпереддень зволожує вхід у піхву.
Методи дослідження:
Огляд вульви проводять під час гінекологічного дослідження при розведених пальцями статевих губах. Збільшені великі залози напередодні піхви можна пропальпувати, ввівши вказівний палець у піхву, а великий палець розташувавши на зовнішній поверхні великої статевої губи в її задній третині. Для уточнення характеру патологічних змін слизової оболонки та шкіри вульви проводять огляд за допомогою кольпоскопа, цитологічне дослідження мазків-відбитків, поверхневих зіскрібків з поверхні уражених ділянок вульви, гістологічне дослідження біоптату, радіоізотопне дослідження вогнищ ураження. Збудники інфекційних захворювань вульви можуть бути виявлені шляхом бактеріологічного дослідження відокремлюваних виразок вульви, секрету великих залоз напередодні піхви.
Пороки розвитку включають вроджену відсутність отвору незайманої пліви, що супроводжується виникненням у період статевого дозрівання гематокольпосу та гематометри, порушення будови зовнішніх статевих органів при адреногенітальному синдромі, гермафродитизмі.
Ушкодження:
При родовій травмі, ударі, падінні в області вульви можуть виникати гематоми, великий набряк, рани, що супроводжуються кровотечею. Особливо рясні кровотечі з області клітора та цибулини напередодні. В якості першої допомоги після дезінфікуючої обробки ураженої області накладають стерильну пов'язку, що давить (або прикривають область пошкодження стерильним тампоном і притискають зону пошкодження рукою), міхур з льодом, призначають гемостатичну терапію. При наростаючій гематомі, кровотечі, що не зупиняється, великих ранах показано транспортування в стаціонар (у супроводі лікаря), де виробляютьрозтин гематоми, накладання швів.
Захворювання жіночих статевих органів (вульви):
В області вульви можуть виникати дистрофічні зміни - лейкоплакію та крауроз вульви, які відносять до передпухлинних захворювань. Запалення вульви - вульвіт, у т.ч. при гонореї, трихомоніазі, кандидозі, часто поєднується із запаленням піхви (вульвовагініт), іноді в процес залучаються великі залози напередодні піхви.
В результаті вульвіта, частіше у дівчаток, можуть утворюватися синехії (зрощення) малих статевих губ аж до закриття майже напередодні піхви. Вульвіт, лейкоплакія та крауроз вульви, а також екзема та нейродерміт, що локалізуються в області вульви, супроводжуються свербінням. Сверблячка вульви може бути і ізольованим симптомом неврогенного походження (неврогена свербіж), для його лікування застосовують психотерапію, гіпноз, мазі з глюкокортикоїдними гормонами та анестезуючими засобами.
Можливе утворення виразок: твердого шанкеру, м'якого шанкеру; виразок, спричинених збудниками дифтерії, герпесу, надзвичайно рідко мікробактерією туберкульозу. Для твердого шанкеру характерне ущільнення тканин, для м'якого - підриті краї виразки, пахові лімфатичні вузли при твердому і м'якому шанкрі збільшені. Дифтерійні виразки супроводжуються великим набряком та поєднуються з іншими проявами дифтерії. Для герпетичних виразок характерне утворення скоринок. Туберкульозні виразки мають інфільтровані краї, що характеризуються млявою течією.
Рідко у дівчаток і дівчат на тлі ослаблення та сенсибілізації організму розвивається виразка вульви Чапіна - Ліпшютца, що викликається товстою паличкою та паличками Дедерлейна. Початок захворювання зазвичай гострий, супроводжується високою лихоманкою. На зовнішніх статевих органах (частіше в області малих статевих губ) з'являються множинні різноївеличини гнійні виразки з нерівними контурами та підритими краями, м'якої консистенції, вкриті некротичним нальотом. Регіонарні лімфатичні вузли зазвичай не збільшені.
Діагноз підтверджує виявлення збудників захворювання при бактеріологічному дослідженні виразок, що відокремлюються. Лікування при виразках Чапіна - Ліпшютца: призначають полівітаміни, імуноглобулін, гіпосенсибілізуючі засоби, присипки (дерматол, стрептоцид), мазі, що містять глюкокортикоїдні гормони та антибіотики, прогноз зазвичай сприятливий.
Гострокінцеві кондиломи вульви є сосочкоподібними (або у вигляді вузликів на ніжці), іноді досить поширені розростання. Більш широкі та плоскі розростання (широкі кондиломи) є вторинними сифілідами. В області Ст можливий розвиток слоновості, причому збільшенню піддаються окремі її частини.
Пухлини жіночих статевих органів:
Пухлини вульви ділять на доброякісні та злоякісні. Доброякісні пухлини морфологічно відрізняються великою різноманітністю: фіброми, ліпоми, гемангіоми, дермоїдні кісти. Це чітко окреслені утвори, розташовані під шкірою або в товщі тканин вульви. Суб'єктивними симптомами доброякісних пухлин Ст можуть бути свербіж, відчуття стороннього тіла. Лікування оперативне. Остаточний діагноз встановлюють після гістологічного дослідження віддаленої пухлини. Прогноз сприятливий.
Зі злоякісних пухлин вульви частіше зустрічається рак. Зазвичай він розвивається у жінок похилого віку. Виникненню раку вульви нерідко передують лейкоплакію, крауроз, папілома, кондиломи. Ранньою стадією раку є преінвазивний (інтраепітеліальний) рак. Пухлина частіше локалізується на великих статевих губах, рідше на малих, в ділянці клітора та на задній спайці губ.Макроскопічно пухлина Ст може бути екзофітною (вузлуватою або папілярною) або ендофітною (виразковою або інфільтративною). Мікроскопічно рак вульви частіше буває плоскоклітинним, різного ступеня диференціювання, рідше розвивається аденокарцинома (з великих залоз напередодні піхви).
Рак вульви:
Рак вульви (особливо клітора) відрізняється високим ступенем злоякісності: швидким зростанням первинної пухлини, інфільтрацією тканин, що підлягають, переходом на сусідні органи (сечівник, піхву, промежину) і метастазуванням. Метастазування відбувається в поверхневі та глибокі пахові лімфатичні вузли відповідної сторони (іноді перехресно), а від клітора, крім цього, в клубові лімфатичні вузли.
Залежно від ступеня поширення первинної пухлини та регіонарних метастазів розрізняють чотири стадії раку В.: • I стадія — пухлина розміром до 2 см розташована в поверхневих тканинах, метастазів немає; • II стадія — пухлина розміром до 2 см з інфільтрацією тканин, що підлягають, або поверхнева пухлина більшого розміру з одиничними метастазами в пахові лімфатичні вузли, що зберігають рухливість; • III стадія — пухлина з глибокою інфільтрацією тканин, що підлягають, і повністю нерухома, з наявністю односторонніх метастазів в обмежено рухливі пахові лімфатичні вузли; • IV стадія — пухлина з поширенням на сусідні органи (піхва, сечівник, пряму кишку) або з лімфогематогенними метастазами. Іноді спостерігають вторинний рак вульви (перехід раку піхви) та метастатичний рак вульви.
Симптоми раку вульви:
Симптоми раку вульви на початку захворювання бувають мізерними (печіння, свербіж). Пізніше з'являються болі, кров'янисте, гнійне відокремлюване, утруднення сечовипускання. Первиннапухлина може мати вигляд щільного вузлика, розташованого в глибині тканин, з незміненою шкірою над ним, потовщеною лейкоплакічної бляшки або осередкового ущільнення тканин. У міру зростання пухлини утворюється тверда, легко кровоточива виразка з нерівними щільними краями і некротичним дном. При диференціальній діагностиці слід мати на увазі папілому, а також виразки при м'якому шанкрі, туберкульозі та сифілісі. Для уточнення діагнозу проводить цитологічне дослідження зіскрібка з ураженої ділянки, огляд Ст за допомогою кольпоскопа, радіоізотопне дослідження вогнища ураження та його біопсію.
Саркома вульви трапляється рідко. Пухлина спочатку визначається у вигляді вузлика, швидко росте, інфільтрує підлягають тканини і покривається виразками. Діагноз підтверджується біопсією. Меланома вульви - рідкісна, частіше пігментна, пухлина різної величини та забарвлення. Діагностика становить великі проблеми, т.к. біопсія за підозри на меланому протипоказана. Уточнити діагноз допомагає цитологічний аналіз мазків-відбитків із поверхні пухлини та радіоізотопне дослідження. Іноді в області вульви можуть визначатися метастази хоріонепітеліоми матки.
Лікування злоякісних пухлин вульви:
При лікуванні злоякісних пухлин вульви застосовують оперативний, променевий та комбінований методи. Вибір методу лікування залежить від стадії захворювання, стану тканин, що оточують пухлину, стану та віку хворої. У ранніх стадіях допустиме оперативне лікування без променевої терапії. При технічних можливостях та задовільному стані хворий одномоментно виробляють двостороннє видалення регіонарних лімфатичних вузлів та вульвектомію (видалення зовнішніх статевих органів). При неможливості зробити операцію миттєво видаляють регіонарні лімфатичні вузли разом зклітковиною через 2-3 тижні. після вульвектомії.
У пізніх стадіях застосовують променеве та комбіноване лікування, яке включає передопераційну променеву терапію первинного вогнища та зон регіонарного метастазування (близькофокусну рентгенотерапію, гамма-терапію) та подальше електрохірургічне розширене видалення Ст і пахових лімфатичних вузлів. При пухлинах клітора виконують операцію Дюкена - одночасно з висіченням первинної пухлини клітора, видаляють поверхневі та глибокі лімфатичні вузли пахово-стегнової області єдиним блоком з підшкірною клітковиною, ділянкою широкої фасції стегна і частиною великої підшкірної вени.
Прогноз при злоякісних пухлинах вульви несприятливий. Профілактика ґрунтується на своєчасному виявленні та адекватному лікуванні доброякісних пухлин та дистрофічних процесів вульви.