Анестезія при торакальних операціях
Занесіть наш ресурс у вибране
Медична он-лайн бібліотека
Спеціально для практикуючих медиків та студентів.
АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ТОРАКАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЙ
Переважна більшість операцій у торакальній хірургії належать до складних, небезпечних, нерідко високотравматичних і тривалих хірургічних втручань і, відповідно, вимагають застосування комплексу спеціальних методів контролю стану хворого та забезпечення його безпеки, тобто. виконуються за обов'язковою участю анестезіолога.
Сучасні можливості анестезіологічного захисту хворого від патогенних факторів операційного стресу великі, але найбільш повно їх можна реалізувати, лише об'єднавши всі заходи, що проводяться, в загальну систему інтенсивної терапії, спрямовану на досягнення кінцевого корисного результату - одужання хворого. У такому разі основними завданнями анестезіолога під час операції стає не стільки «знечуття (анестезія)» хворого, підтримка або управління життєво важливими функціями та створення умов для діяльності хірурга, скільки зменшення "ціни" компенсації та адаптації, захист, а не пригнічення механізмів саморегуляції, що забезпечують формування та збереження функціональних систем термінової компенсації та довготривалої адаптації.
При операціях на органах грудей ці завдання найповніше можна вирішити застосуванням багаторівневого знеболювання (місцевого, провідникового та центрального) з одночасною стимуляцією антиноцицептивних механізмів; альтернуючої, тобто. що змінюється відповідно до етапів операції та потреб хворого ШВЛ; гемодилюції, що не допускає гіповолемії та гіподинамії кровообігу, з обов'язковим моніторним контролем показників газообміну та кровообігу.
Основні елементи системи інтенсивної терапії операційного періоду.
Початковим елементом системи психологічна підготовка, інструктаж хворого. Мета цієї роботи – прояснити пацієнту реальну можливість благополучного результату лікування та необхідність активної участі хворого в лікувальному процесі. Пояснюють особливості введення в наркоз та виходу з нього, можливі при цьому відчуття, правила поведінки. Психологічна підготовка дозволяє суттєво зменшити вегетативні та емоційні прояви реактивних психічних станів, які закономірно розвиваються в очікуванні операції навіть у психічно здорових людей.
Якщо в результаті розмов вдається створити обстановку психологічного комфорту, то використовують полегшену премедикацію - 5-10 мг радедорму (еуноктину) та 25-50 мг димедролу ввечері напередодні операції та вранці в день її виконання. Така премедикація викликає ще до операції помірну активацію ендогенного ГАМК-ергічного механізму з відповідним зниженням активності адрено- та холінергічних систем.
Поєднання седативного та вегетотропного ефектів бензодіазепінів робить ці препарати засобом вибору, на відміну від барбітуратів та наркотичних анальгетиків, які пригнічують дихальний центр та викликають депресію дихання та кровообігу. Тому препарати цих груп для премедикації не використовують.
У більш емоційно-лабільних хворих, а також при виявленні ознак тривожно-депресивного стану медикаментозну дію починають за 3-4 дні до операції, призначаючи амітриптилін по 25 мг 1-2 рази на добу. Комбінація антидепресантів та бензодіазепінів забезпечує гарний седативно-транквілізуючий ефект, а мобілізація систем нейрогуморальної регуляції до майбутньої операції відбувається зі збереженням і навітьзбільшенням їх резервних можливостей.
За наявності у пацієнта больового синдрому премедикацію включають для прийому внутрішньо 50-100 мг трамалу ввечері напередодні операції. Вибір препаратів може бути іншим, але премедикація обов'язково повинна включати Н2-блокатори (циметидин 200 мг або його аналоги) і препарати типу альмагелю, фосфалугеля, вентера.
Після такої передопераційної підготовки переважна більшість хворих надходять до операційної у стані помірної седатації, спокійно та усвідомлено виконують усі команди анестезіолога. Показники кровообігу – частота пульсу, артеріальний тиск, об'ємна швидкість кровотоку та загальний периферичний опір – залишаються стабільними. Відхилення від вихідних значень, що визначаються за 3-4 дні до операції, не перевищують 10%.
Безпосередньо в операційній премедикації доповнюють проведенням заходів, що попереджають серйозні, нерідко небезпечні для життя ускладнення та патологічні ефекти вступної анестезії та інтубації трахеї. При операціях на органах грудей ризик різних порушень кровообігу та дихання в цей період особливо високий не тільки через змінений функціональний статус більшості пацієнтів, а й унаслідок специфічних вимог до проведення ШВЛ, які нерідко передбачають ендобронхіальну інтубацію одно або двопросвітними трубками, використання бронхообтураторів, проведення жесткою бронхоскопії та ін. Для профілактики цих порушень за 5-10 хв до інтубації трахеї внутрішньовенно вводять 0,5-0,7 мг атропіну сульфату та 7,5-15 мг дроперидолу.
Важливо пам'ятати, що стабілізуючу дію дроперидолу (попередження гіпертензії та тахікардії) пояснюється не зменшенням викиду катехоламінів, а блокадою їх ефектів. В результаті при відносно благополучній клінічній картинівідзначається максимальна напруга симпатоадреналової системи із значною перевагою адреналової ланки та загрозою зриву її компенсаторних резервів. Тому дроперидол перед вступною анестезією можна застосовувати лише в тих випадках, коли доопераційне надмірне підвищення периферичного судинного опору та відповідне збільшення постнавантаження на серці є фактором, що лімітує серцевий викид.
В інших ситуаціях доцільніша безпосередня блокада аферентної нмпульсацни за допомогою зрошення глотки розчинами місцевих анестетиків або внутрішньовенне введення 1,5 мг/кг лідокаїну. Такий метод не менш ефективно попереджає значне підвищення артеріального тиску, тахікардію та порушення ритму скорочень серця у відповідь на інтубацію трахеї.
Звичайно, при використанні дроперидолу або лідокаїну існує ризик тяжкої депресії кровообігу, особливо у хворих з низькими компенсаторними резервами. У такій ситуації препаратами вибору могли б стати бензодіазепіни (седуксен вводять за 5-10 хв до індукції в дозі 2,5 - 10 мг), але їх використання дотепер залишалося обмеженим через неконтрольовану тривалість дії, яка перешкоджає своєчасному післяопераційному відновленню свідомості, м'язового тонусу та ефективного самостійного дихання.
Однак поява лігандів бензодіазепінових рецепторів і, зокрема, флумазенілу, який забезпечує швидке, протягом 5 хв, відновлення свідомості у більшості оперованих хворих без будь-яких побічних реакцій та посилення болю, дозволяють переглянути ставлення до атаральгезії та розширити показання до її застосування в торакальній. хірургії.
Найбільш частою причиною гіпотонії при введенні в анестезію є прихована гіповолемія,яку усувають ще до початку операції швидкою внутрішньовенною інфузією кристалоїдних розчинів (5-10% розчини глюкози) з подальшим вливанням поліглюкіну та плазми в загальному обсязі 1,0-1,2 л. Таке інфузійне навантаження зменшує концентрацію гуморальних факторів патологічної інформації, покращує реологічні властивості крові, забезпечує створення резерву позаклітинної рідини та попереджає небезпечні порушення кровообігу в період вступної анестезії та інтубації трахеї. Тому такого роду профілактичну ізоволемічну гемодилюцію проводять усім хворим.
Вступну анестезію-анальгезію та міорелаксацію досягають ін'єкцією в одному шприці 2 мг/кг кетаміну, 4-7 мкг/кг фентанілу та 4 мг ардуану. Поєднання цих препаратів є на наш погляд найбільш сприятливим, оскільки відповідає природним захисним механізмам: застосування фентанілу, що має потужний і відносно короткий аналгетичний ефект дозволяє керовано посилювати опіоїдний канал антиноцицептивної системи і потенціює аналгетичну дію кетаміну.
Кетамін, у свою чергу, не загалом пригнічує центри регуляції, а змінює внутрішньоцентральні співвідношення, вибірково підвищуючи активність тих структур мозку, які забезпечують збільшення продуктивності серця та транспорту кисню. Ригідність дихальних м'язів, що викликається фентанілом, попереджається ардуаном, а зниження загального периферичного судинного опору компенсується симпатоміметичною дією кетаміну.
Застосування дроперидолу або седуксену посилює міоплегію, що викликається ардуаном або іншими антидеполяризуючими міорелаксантами (тракріум, панкуроніум та ін), що дозволяє у переважній більшості хворих уникнути використання міорелаксантів, що деполяризують, і відповідно виключити їхгіперкаліємічний та інші побічні ефекти.
Надалі гіпнотичний ефект підтримують внутрішньовенним введенням кожні 30-40 хв по 50 мг кетаміну, а сильну центральну анальгезію зберігають ін'єкціями 0,1 мг фентанілу в найбільш травматичні етапи оперативного втручання, але не рідше, ніж через 20-30 хв. За 40-45 хв до закінчення операції введення препаратів припиняють. Оскільки тривалість дії фентанілу схильна до значних індивідуальних коливань, то у ряду ослаблених хворих депресія дихання триває кілька годин після операції. Тому фентаніл доцільно використовувати тільки до закінчення основного етапу операції, а надалі вводити агоністи-антагоністи опіатів - трамал по 50-100 мг/год, бупранал по 0,3-0,6 мг/год - вибірково підсилюють аналгезію без пригнічення дихального центру. Така послідовність забезпечує більш швидке відновлення свідомості, ефективного самостійного дихання і ранню активізацію хворого після операції.
Головна перевага такого способу введення та підтримки анестезії полягає у відсутності суттєвих змін частоти пульсу та величини середнього артеріального тиску. Стан кровообігу характеризується помірною гіпердинамією, обумовленої насамперед збільшенням ударного обсягу і натомість деякого зниження тонусу периферичних судин. Такий режим роботи серця є найбільш ефективним, при цьому зберігається відповідність транспорту кисню зростаючим потребам тканин.
Водночас жоден із сучасних видів загальної анестезії, незалежно від дози та комбінації препаратів, не може забезпечити адекватного захисту центрів регуляції. Розріз шкіри, розтин парієтальної плеври, медіастинотомія, зміщення, розтягування або деформаціятканин, зв'язок, внутрішніх органів викликають настільки потужну аферентацію, що на цих етапах центральна анальгезія завжди недостатня і має бути посилена провідниковим та місцевим знеболенням. Для провідникового знеболювання використовують епідуральну, спинальну або субплевральну блокади, при цьому вводять анестетик до початку операції.
Як безправний сільгоспробочий став провідним нейрохірургом США