Аневризм черевної частини аорти
Аневризм черевної частини аортизаймає високу питому вагу у структурі захворюваності та смертності населення. Розрив та розшарування стінки аневризми черевної частини аорти – виключно гострий та важкий стан з несприятливим прогнозом. Невідкладна операція – єдиний захід, що дозволяє врятувати життя хворого, оскільки при консервативному лікуванні ускладненої аневризми черевної частини аорти смертність сягає 100%. Періоперативна летальність у різних регіонах за планового хірургічного втручання становить 2,4-5%, невідкладному – 45-70%.
Етіологія та патогенез
Сучасні уявлення про патогенез АБЧА зводяться до наступних механізмів:•атеросклеротичні зміни стінки аорти •зміни в матриксі стінки аорти •активація протеолізу в стінці черевної частини аорти (БЧА) •запальні зміни у стінці аорти •генетичні дефекти синтезу фібрилярних білків у стінці аорти
Патоморфологічні особливості аневризми черевної частини аорти:•на відміну від оклюзуючого атеросклеротичного ураження, яке локалізується переважно у внутрішній оболонці аорти, морфологічні зміни при аневризмі черевної частини аорти характеризуються утворенням запальних>•аневризма черевної частини аорти структурно представляє деградацію екстрацелюлярного матриксу її середньої оболонки зі збільшенням вмісту колагену та зменшенням еластину •формування кістоподібних порожнин на місці деградації гладком'язових клітин та еластичних мембран, внаслідок чого знижується міцність стінки аорти • частини аорти виявляють суттєві зміни у структурі vasa vasorum - значно збільшується загальний обсяг капілярів та їх кількість,площа венозних судин, спостерігаються стаз, склероз артеріальних судин (загальна характеристика цих змін типова для хронічного ішемічного стану) •у середній оболонці стінки аорти також відзначають збільшення кількості капілярів, характерне формування синусоїдних та щілинних судин, які порівняно з капілярами значно більші по розміру
В даний час зростає число хворих з так званою запальною аневризмою черевної частини аорти, її ознаками є тріада симптомів:•потовщення стінки аневризми •масивний періаневризматичний і ретроперитонеальний фіброз •зрощення з оточення органами та їх залучення до запального процесу
Гістологічне дослідження виявляє:•потовщення адвентиції •неспецифічну лімфогістіоцитарну інфільтрацію •інтенсивний фіброз
Запальна аневризму черевної частини аортичастіше має клінічні прояви, ніж незапальна, її симптоми визначаються наявністю вираженого запального процесу та розширенням черевної частини аорти: •схуднення •біль у животі •запальні зміни в аналізах крові
Слід зазначити швидко прогресуючий характер перебігу та втричі більшу летальність після операцій із приводу запальної аневризми черевної частини аорти порівняно з цими показниками при незапальній.
Відзначено рольвірусіву виникненні запальної аневризми черевної частини аорти. Вірус простого герпесу чи цитомегаловірус значно частіше виявляють у стінці аневризми, ніж у неураженій стінці аорти. Ці віруси найчастіше виявляють при запальній і рідше – незапальній аневризмі черевної частини аорти.
На підставі аналізу результатів імуномолекулярних досліджень виникла ще одна гіпотезаутворення запальної аневризми черевної частини аорти . У хворих із запальною аневризмою черевної частини аорти присутній генетично обумовлений дефект у системі антигенів лейкоцитів людини (HLA), зокрема в молекулі HLA-DR, що, на думку дослідників, може формувати неадекватну аутоімунну відповідь на різні антигени.
В основу класифікації аневризми черевної частини аорти покладено:•етіологія захворювання •будова стінки аневризми •форма аневризми •локалізація аневризми •клінічний перебіг
Оскільки зазначені чинники та їх прояви різноманітні, єдина класифікація аневризми черевної частини аорти досі створена.
За етіологією розрізняють аневризму черевної частини аорти:•вроджену •придбану •незапальну (атеросклеротичну, травматичну) •запальну (сифілітичну, інфекційну, інфекційно-алергічну).
По локалізації виділяють два типи аневризми черевної частини аорти:•розташовану вище відходження ниркових артерій – супраренальну •розташовану нижче відходження ниркових артерій – інфраренальну
Також аневризму черевної частини аорти можна розділити:•аневризма гілок черевної частини аорти •множинні аневризми •поширені аневризми
За будовою стінки виявляють:•аневризма істинна •аневризма неправдива
За формою: •мішчаста •дифузна •розшарована •артеріо-венозна
За клінічним перебігом:•неускладнена •ускладнена (розшаровується, розірвалася, тромбована)
За розміром аневризму черевної частини аорти поділяють:•мала (діаметр 3-5 см) •середня (5-7 см) •велика (більше 7 см) •гігантська аневризму (діаметр у 8-10 разівперевищує діаметр інфраренального відділу аорти)
Модифікована класифікація, яка ділить аневризму черевної частини аорти на чотири типи (на основі класифікацій запропонованих А.В. Покровським та J.R. Alenberg у модифікації D. Raithel):•І тип – інфраренальна з адекватним проксимальним та дистальним перешийком •ІІ тип – інфраренальна з адекватним проксимальним перешийком, що поширюється до біфуркації аорти (ІІа), із залученням загальних (ІІb) та усій внутрішніх клубових (ІІс) артерій •ІІІ тип – юкстаренальна тип-супра- та інфраренальна
Дана класифікація дозволяє встановити правильний діагноз та обґрунтувати показання до оперативного лікування пацієнтів з аневризмою черевної частини аорти.
Клінічна діагностика аневризми черевної частини аорти заснована на:•аналіз клінічних проявів захворювання •даних пальпації •аускультації живота
Основною клінічною ознакою аневризми черевної частини аорти вважаєтьсянаявність пульсуючого пухлиноподібного утворення в черевній порожнині, яке визначають при пальпації у 96,6% хворих.
За даними клінічного обстеження хворого, частота виявлення аневризми черевної частини аорти залежить від:•розмірів аневризми •товщини підшкірної основи передньої черевної стінки •ступеня напруги м'язів передньої черевної стінки
При пальпації аневризму черевної частини аорти:•щільна •пульсує синхронно зі скороченнями серця •округлої або довгастої форми •малорухлива •малоболісна
Течія аневризми черевної частини аорти приблизно:• у 21,8% хворих безсимптомна, • у 78,2% – з клінічними симптомами (є непрямими клінічними ознаками аневризми черевної частини аорти).
Черевнийсиндром проявляється запором або нестійким стільцем, що обумовлено ішемією лівої половини товстої кишки внаслідок оклюзії нижньої брижової артерії.
Урологічний синдром(є результатом усунення нирки, здавленням її балії, сечоводу, порушенням пасажу сечі) проявляється у вигляді: •тупого болю в ділянці нирок •дизуричних розладів •гематурії >•рідше нападів на кшталт ниркової коліки
Ішиорадикулярний синдром(пов'язаний з компресією нервових корінців поперекового відділу спинного мозку): •біль у попереку •чутливі та рухові розлади в нижніх кінцівках
Синдром хронічної ішемії нижніх кінцівокхарактеризується: •застоєм крові в аневризматичному мішку або •залученням до оклюзійного процесу артерій нижніх кінцівок
При аускультаціїчеревної порожнини у 74,5% хворих виявляють ще одну клінічну ознаку аневризми черевної частини аорти – систолічний шум над нею, обумовлений турбулентним рухом крові в її порожнині внаслідок кальцинозу стінки, тромбування аневризматичного мішка. Важливо диференціювати його від шуму систоли при стенозі верхньої брижової або ниркової артерії, або черевного стовбура. Шум не зміщується і визначається лише у проекції ураженої судини.
Таким чином, наявність характерних нижче перерахованих клінічних ознак захворювання дозволяє встановити правильний діагноз аневризми черевної частини аорти у більшості пацієнтів: •пульсуюча пухлиноподібна освіта в черевній порожнині •систолічний шум над цією пухлиноподібною освітою в черевній порожнині у животі •біль у ділянці нирок
Іноді захворювання може протікати безсимптомно чи симулювати іншу патологію. В цьому випадкуаневризму виявляють випадково, наприклад під час ультразвукового скринінгового дослідження, лапаротомії, рентгенографії органів черевної порожнини або заочеревинного простору.
Для обґрунтування показань до виконання реконструктивної операції важливо знати:•локалізацію анвризму •розміри аневризми •стан вісцеральних артерій
Вирішення цих клінічних завдань можливе лише при комплексному обстеженні хворого із застосуванням інструментальних методів.
В даний часультразвукова діагностикааневризми черевної частини аорти визнана не тільки методом скринінгу. Переваги кольорового ультразвукового дуплексного сканування (УЗДС) у порівнянні з ангіографією полягають у можливості: •чіткої візуалізації просвіту аневризми та її зовнішніх контурів •оцінці товщини та структури тромботичних мас •стану оточуючих тканин заочеревинного простору •динамічного спостереження за протезом, анастомозами та клітковиною заочеревинного простору після операції
За допомогою УЗДС (ультразвукове дуплексне сканування):•діагностують аневризму черевної частини аорти у 98% хворих •визначають її локалізацію та діаметр •визначають наявність тромбів та характер кровотоку в її порожнині і по вісцеральних гілках •встановлюють індекс розміру та мішковидності аневризми •дозволяє виявити залежність швидкості кровотоку від розмірів аневризми
Ультразвукова діагностика дозволяє припустити причинуутворення аневризми черевної частини аорти: •для атеросклеротичної аневризми характерні ехоплотні стінки, щільні, неоднорідні тромботичні маси в її просвіті •для запальної – періортний, однорідні фіброз, відсутність у більшості хворих на пристінні тромботичніутворень, що з найбільшою ймовірністю відображає швидке прогресування захворювання
Широкі можливості для топічної діагностики захворювання представляє рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ).
Цей метод дозволяє визначити:•діаметр аорти на різних рівнях •товщину стінок аневризми •обриси її внутрішнього та зовнішнього контурів •тип та протяжність тромбу •розташування аневризми по відношенню до навколишніх органів і тканин •ступінь кальцинозу стінки аневризматичного мішка (що особливо важливо для визначення рівня аорти та клубових артерій для накладання анастомозів)
Великі перспективи в діагностиці аневризми черевної частини аорти відкриваєспіральна комп'ютерна томографія(СКТ), яка, у поєднанні з внутрішньовенним болюсним контрастуванням та субтракційною відпрацюванням даних, дозволяє реконструювати комп'ютерні томографічні ангіограми, що відтворюють проекційні тривимірні зображення судин.
Впровадження ультразвукового сканування, особливо РКТ, дозволило відмовитися від ангіографії через її інвазивність і, отже, певний ризик виникнення ускладнень, а також меншу інформативність.
Показання до хірургічного лікування
Середня та велика аневризм черевної частини аорти є показанням до хірургічного лікування.
Наявність аневризми черевної частини аорти діаметром понад 5 см вважається показанням до операції, що передбачає протезування черевної частини аорти.
Протипоказання до операції відносні та обумовлені:
•непереборними медичними проблемами •очікуваною невеликою тривалістю життя хворого
Питання про терміни виконання операції за наявності малої аневризми(Менше 5 см) залишається відкритим.
Якщо швидкість збільшення аневризми перевищує 0,4 см за 6 місяців, показано оперативне втручання.