Аномальні маткові кровотечі види, діагностика та лікування

Аномальні маткові кровотечі є досить серйозною проблемою для жінок будь-якого віку в різних країнах світу. Аномальним можна назвати будь-який варіант порушень циклу менструацій. Акушери-гінекологи розцінюють кровотечу як варіант аномального, якщо відзначаються такі ознаки:

його тривалість перевищує 1 тиждень (7 днів);
обсяг втраченої крові перевищує 80 мл (у нормі крововтрати не перевищує цифру);
тимчасовий проміжок між епізодами кровотечі коротший, ніж 3 тижні (21 день).

Для комплексної оцінки аномальної кровотечі важливі такі деталі, як частота їх виникнення, нерегулярність або регулярність появи, обсяг втраченої крові, тривалість власне кровотечі, взаємозв'язок із репродуктивним віком та гормональним статусом.

Причини маткових аномальних кровотеч

Усі види кровотечі можна розділити на 2 великі групи: пов'язані із захворюваннями репродуктивної сфери та обумовлені системною патологією. Захворювання органів репродукції дуже різноманітні – патологічна кровотеча може бути викликана запальними, гіпертрофічними та атрофічними змінами матки та статевих шляхів. Виражені зміни балансу жіночих статевих гормонів можуть спровокувати зміни менструального циклу.

Системна патологія, наприклад, захворювання крові з тромбоцитопенією, патологія факторів згортання, судинні захворювання, різні інфекційні хвороби (вірусні гепатити, лептоспіроз) торкається всіх органів і тканин жіночого організму, тому аномальна маткова кровотеча може бути однією з ознак серйозного системного процесу.

Класифікація PALM-COEIN

Увітчизняній практиці тривалий час використовувалася класифікація, що розрізняє маткові кровотечі відповідно до часу їх виникнення, тривалості та обсягу крововтрати. На практиці застосовувалися такі визначення, як метрорагія (варіант нерегулярної маткової кровотечі, тривалість яких перевищує 1 тиждень та об'єм крововтрати перевищує 80-90 мл).

Однак такий варіант класифікації не враховував передбачувану етіологію патологічного процесу, що дещо ускладнювало діагностику та лікування жінки. Складними розуміння навіть фахівця залишалася такі поняття, як менорагія, метрорагія, поліменорея та його особливості.

Міжнародна група експертів у 2011 р. розробила найбільш сучасний варіант кровотеч відповідно до передбачуваної етіології процесу, тривалості та обсягу крововтрати. Серед фахівців практикується назва PALM-COEIN відповідно до перших літер назв основних груп патологічних процесів.

Polip – поліпозне розростання доброякісного характеру.
Adenomyosis – патологічне проростання внутрішньої оболонки матки до інших прилеглих тканин.
Leiomyoma (лейоміома) – доброякісне новоутворення, утворене м'язовими клітинами.
Malignansy та hyperplasia – гіперпластичні процеси злоякісного генезу.
Coagulopathy – будь-які варіанти коагулопатії, тобто патологія факторів згортання.
Ovulatory disfunction – дисфункція, пов'язана із різноманітною патологією яєчників (гормональна дисфункція).
Endometrial – порушення у межах ендометрію.
Iatrogenic (ятрогенний) – що розвивається в результаті дій медичного персоналу, тобто як ускладнення лікування.
Not yet classified – це варіантнекласифікованих кровотеч, етіологія яких встановлено.

Група PALM, тобто перші 4 підгрупи захворювань, характеризуються вираженими морфологічними змінами в тканинах, тому можуть бути візуалізовані при використанні інструментальних методів дослідження та в деяких випадках – при проведенні бімануального обстеження.

Група COEIN – друга підгрупа класифікації – не може бути виявлена під час проведення традиційного акушерсько-гінекологічного обстеження, потрібні більш детальні та специфічні методи діагностики. Ця група причин аномальних маткових кровотеч трапляється рідше, ніж група PALM, тому може бути розглянута у другу чергу.

коротка характеристика

Це розростання сполучної, залізистої або м'язової тканини в межах лише ендометрію. Зазвичай це утворення невеликих розмірів, розташоване на судинній ніжці. Поліпозне розростання рідко піддається трансформації в злоякісне новоутворення, але внаслідок своєї форми може легко травмуватися, що і буде проявляється матковою кровотечею.

Це розростання слизової (внутрішньої) оболонки матки у нехарактерних місцях. У певний період менструального циклу відбувається відторгнення ендометрію, тобто виділення значного обсягу крові. На сьогоднішній день не встановлено, наскільки тісно пов'язані маточна аномальна кровотеча та аденоміоз, що потребує додаткового та всебічного вивчення.

Лейоміома найчастіше називається міомою матки. Як випливає з назви, це освіта з м'язової тканини, яка має доброякісне походження. Міома вкрай рідко зазнає злоякісної трансформації. Міоматковий вузол може бути як невеликих розмірів, так і дуже значних(Матка досягає розмірів 10-12 тижнів вагітності).

Окремим пунктом слід виділити міому, яка розташована в підслизовій оболонці та деформує стінку матки, оскільки саме цей варіант пухлинного вузла найчастіше викликає аномальні маткові кровотечі. Крім того, будь-яка міома, особливо значних розмірів, нерідко є причиною жіночої безплідності.

Малігнізація та гіперплазія

Злоякісні новоутворення матки та статевих шляхів можуть формуватися як у літніх та старих, так і у жінок репродуктивного віку. Точні причини розвитку раку репродуктивної сфери не відомі, однак, відзначається підвищений ризик таких процесів, якщо у жінки в сім'ї реєструвалися такі хвороби, були повторні аборти та переривання вагітності, порушення гормонального фону, нерегулярне статеве життя та тяжкі фізичні навантаження.

Це найбільш несприятлива причина аномальної маткової кровотечі. Системні ознаки онкологічної патології (ракова інтоксикація) з'являються досить пізно, а сама по собі кровотеча нерідко не є для жінки чимось серйозним, що призводить до пізньої звертання до лікаря.

Коагулопатія

Різновид системної патології, оскільки причиною аномальної маткової кровотечі є недостатність тромбоцитарної ланки гомеостазу або факторів згортання. Коагулопатії можуть бути вродженими чи набутими. Лікування передбачає вплив саме на пошкоджену ланку гемостазу.

Овуляторна дисфункція

Це комплекс гормональних порушень, пов'язаних із функцією жовтого тіла. Гормональні порушення в цьому випадку дуже складні та серйозні, безпосередньо пов'язані з гіпоталамо-гіпофізарною системою та щитовидною залозою. Овуляторна дисфункція можебути також обумовлена надмірними спортивними навантаженнями, різким зниженням ваги, стресовим фактором.

Порушення функції ендометрію

В даний час глибокі біохімічні порушення, що призводять до порушення функції ендометрію, досить складно діагностувати, тому вони повинні розглядатися після виключення інших, більш поширених причин аномальної маткової кровотечі.

Ятрогенні кровотечі

Є результатом медикаментозного чи інструментального втручання. Серед найчастіших причин ятрогенних аномальних кровотеч відомі:

антикоагулянти та дезагреганти;
оральні контрацептиви;
окремі види антибіотиків;
глюкокортикостероїди.

Далеко не завжди можливість ятрогенної кровотечі може запідозрити навіть висококваліфікований фахівець.

Принципи діагностики

Застосування будь-якого методу лабораторної чи інструментальної діагностики обов'язково має передувати ретельний збір анамнезу пацієнтки та її об'єктивний огляд. Нерідко одержана інформація дозволяє скоротити до мінімуму необхідний спектр подальших досліджень.

Серед найінформативніших методів інструментальної діагностики відомі:

трансвагінальне УЗД;
сольова інфузійна соногістерографія;
магнітно-резонансна або позитронно-емісійна томографія;
біопсія ендометрію.

План необхідної лабораторної діагностики складається індивідуально залежно стану здоров'я пацієнтки. Фахівці вважають за доцільне використовувати:

загальноклінічний аналіз крові із тромбоцитами;
гормональна панель (гормони щитовидної залози та жіночі статеві);
тести, що характеризуютьсистему згортання крові (протромбіновий індекс, час згортання і кровотечі);
онкомаркери;
тест на вагітність.

Тільки в результаті комплексного обстеження може бути дано остаточне висновок фахівця про причину аномальної маткової кровотечі, яка є основою подальшого лікування пацієнтки.

Лікування аномальних маткових кровотеч

Визначаються причиною, яка спровокувала кровотечу. Лікування може бути консервативним та оперативним. Група PALM найчастіше усувається у вигляді хірургічного втручання. При виявленні кровотечі групи COEIN найчастіше практикується консервативна тактика.

Оперативне втручання може бути органозберігаючим або, навпаки, радикальним при інвазивних утвореннях. Консервативна терапія включає застосування нестероїдних протизапальних препаратів, антифібринолітиків, гормональних засобів (оральні прогестини, комбіновані контрацептиви, даназол, ін'єкційний прогестин, антагоністи та рилізинг гормонів).

Аномальна маткова кровотеча, що виникла у жінки будь-якого віку, є приводом для позапланового відвідування гінеколога. Захворювання значно простіше вилікувати на його ранній стадії.