Оптимальні терміни хірургії кришталика у пацієнтів із різною рефракцією

оптимальні

Оптимальні терміни хірургії кришталика у пацієнтів із різною рефракцією.

Багатопрофільний медичний холдинг "СМ-клініка", Москва.

В даний час факоемульсифікація з імплантацією штучного кришталика (ФЕ+ІОЛ) широко застосовується не тільки для лікування катаракти, але і як рефракційної та антиглаукоматозної операції (2, 11, 3, 13). Ступінь виразності помутнінь у кришталику нерідко відходить на другий план при виробленні показань до втручання, поступаючись місцем можливості змінити топографію внутрішньоочних структур і вдосконалити оптичну систему ока. Ми повинні визнати, що на сучасному етапі розвитку офтальмології ще не створена інтраокулярна лінза, що наближається за своїми якостями до натурального кришталика, що акомодує молоду людину. Однак, якщо порівняти кришталик 60-річної людини та ІОЛ, то з'ясується, що штучний кришталик має низку переваг перед натуральним. Сучасні ІОЛ мають більш високий коефіцієнт заломлення світлових променів, менший об'єм і вагу, менший рівень аберацій та не змінюють свої характеристики на гірше з часом. Натуральний кришталик, втративши здатність до акомодації, піддається подальшим змінам: у віці старше 60 років зменшується міцність прикріплення волокон цинової зв'язки до екватора кришталика, відзначається стоншення екваторіальної зони капсульного мішка та задньої капсули. При катарактальних змінах межа міцності передньої капсули зменшується в 2 рази, а задньої – в 1,5 рази порівняно з прозорим кришталиком, при перезріванні катаракти капсульний мішок різко стоншується у всіх зонах, що сприяє його хаотичним розривам у ході хірургії (10, 12) . Маса та обсяг кришталика збільшуються в 1,5 рази у віці від 20 до 80 років (19), при цьому у90% 70-річних людей відзначається зниження прозорості кришталика того чи іншого ступеня (16). Вікові зміни кришталика змінюють інтраокулярну топографію, при цьому видалення кришталика може чинити як позитивний, так і негативний вплив на ризик подальших ускладнень при різній рефракції ока.

Рання хірургія кришталика при гіперметропії не тільки підвищує гостроту зору без корекції, але і є профілактикою розвитку глаукоми (9, 13). Хірургія кришталика на очах із з/в глаукомою відкриває кут передньої камери (КПК) та нормалізує внутрішньоочний тиск, що вперше відзначив Greve E. L. у 1988 р. (17) і запропонував замінювати кришталик на штучний, незалежно від ступеня його прозорості, як антиглаукоматозну операцію. Звичайно, відкриття КПК при ФЕ+ІОЛ не гарантує функціональної спроможності трабекули після багатьох років хвороби (1), але навіть перехід закритокутової глаукоми у відкритокутову вже є прогресивним кроком, тому що виключає ризик розвитку гострого нападу з/в глаукоми, створює умови для поліпшення відтоку внутрішньоочної рідини по всьому периметру КПК та підвищує ефективність консервативного лікування (7, 4, 8)

Поки що немає єдиного підходу до вирішення питання про оптимальні терміни хірургії кришталика при різній рефракції ока. Хворим на катаракту нерідко доводиться пройти період слабобачення та факогенних ускладнень, перш ніж їм буде виконано хірургічне лікування. Страх пацієнтів перед операцією та невпевненість офтальмологів у високій якості майбутнього втручання призводять до затягування періоду консервативного лікування, до перезрівання та набухання катаракт, до розвитку глаукоми, до втрати контролю над станом сітківки та зорового нерва, до пошкодження зв'язкового апаратукришталика при падіннях слабозорих пацієнтів.Актуальне питання про своєчасну заміну нативного кришталика на штучне з урахуванням анатомічних особливостей очей, не чекаючи періоду факогенних ускладнень, про розширення ролі факоемульсифікації з імплантацією ІОЛ у лікуванні та профілактиці.

Мета роботи: визначити оптимальні терміни, показання та протипоказання для лікувальної та профілактичної хірургії кришталика у пацієнтів з різною рефракцією.

Матеріал і методи.Під спостереженням знаходилися 598 пацієнтів (786 очей) у віці від 35 до 99 років, 263 чоловіки та 335 жінок, яким була виконана факоемульсифікація з імплантацією ІОЛ з лікувальною та профілактичною метою. У дослідження були включені пацієнти з різною рефракцією та порушенням прозорості кришталика різного ступеня на тлі вікових змін. Термін спостереження – від 3 місяців до 10 років. Усім пацієнтам перед операцією проводилася візометрія, тонометрія, кератометрія, рефрактометрія, периметрія, ультразвукова та/або оптична біометрія, пахіметрія, гоніоскопія, офтальмоскопія. За показаннями виконувалося ультразвукове сканування заднього відділу ока, передня і задня оптична когерентна томографія. Перед хірургічним лікуванням вивчалася форма заднього гіалоїдного відшарування у всіх пацієнтів із прозорим кришталиком та у всіх пацієнтів із міопією, незалежно від ступеня прозорості кришталика. У післяопераційному періоді проводилася візометрія, рефрактометрія, кератометрія, тонометрія, передня та задня біомікроскопія в 1-шу, 3-ту, 7-ту, 14-ту добу після операції. На 30-ту добу обстеження доповнювалося периметрією, ультразвуковою та/або оптичною біометрією, гоніоскопією, офтальмоскопією. Деяким пацієнтам проводилася передня та задня оптичнакогерентна томографія, фотографування переднього відділу ока та очного дна. При тривалому спостереженні планові офтальмологічні огляди з повним обстеженням проводилися двічі на рік.

Факоемульсифікація з імплантацією ІОЛ з гідрофобного акрилу виконувалася одним хірургом з використанням коаксіальної іригації та різних методик видалення ядра (переважно stop & chop ). При неможливості виконати стандартну факоемульсифікацію без загрози тяжкого ультразвукового пошкодження рогівки або дислокації кришталика у вітреальну порожнину (патологія рогівки, слабкість цинової зв'язки в поєднанні з стоншенням капсульного мішка на тлі великого ядра високої щільності), виконувалася екстракапсулярна екстрак. Одночасно з хірургією кришталика виконувалася непроникна глибока склеректомія (НГСЕ) при показаннях: про глаукома - відсутність компенсації на інстиляційній монотерапії та/або при III - IV ст. глаукоми, з/в глаукома – відсутність компенсації інстиляційної монотерапії при III - IV ст. глаукоми. Астигматизм коригувався торичними ІОЛ або орієнтованими сильною осі рогівковими розрізами. Рефракція мети для пацієнтів з білатеральною хірургією у разі імплантації монофокальних ІОЛ розраховувалася за принципом monovision з різницею в 0,75-1,0 діопт. У розрахунках ІОЛ для міопів прогнозувалася залишкова міопія слабкого ступеня.

Пацієнти були поділені на 3 групи з урахуванням довжини ока та рефракції. Щоб уникнути перехідних станів та виявити ознаки, характерні для кожного виду рефракції, пацієнти розбивалися на групи з інтервалом по довжині переднезадньої осі (ПЗЗ) в 1мм між емметропами та гіперметропами та в 1,5 мм між емметропами та міопами. До групи I підбиралися емметропи з ПЗО 23,0 -23,5 мм та рефракцією 0,0+/- 0,25, у групу II - гіперметропи з ПЗО від 20 до 22 мм включно та рефракцією від +1,5 до +10, у групу III міопи з ПЗО від 25 до 27 мм включно та рефракцією від -3,0 до -15. Кожна група поділялася на 3 підгрупи за ступенем виразності помутнінь у кришталиках, які оцінювали за класифікацією LOCS III (15).Iгрупа- емметропія, нормальна внутрішньоочна топографія, різний ступінь прозорості кришталика - 315 очей (226 пацієнтів). Підгрупа І А (16 очей) – незначні помутніння кришталика, NO 2, NC 2, С2, Р2 у пацієнтів віком від 70 років та старше (планова заміна кришталика), IB (152 очі) – кришталик з помутніннями різного ступеня, NO 3-6 , NC 3-6, С3-5, Р3-5 (своєчасна хірургія), IC (147 очей) – кришталик з максимальними помутніннями, NO 6,1-6,9, NC 6,1-6,9, перезрівання, набухання кришталика, стоншення капсульного мішка, ослаблення зв'язкового апарату (пізня хірургія).IIгрупа–гіперметропія, коротка оптична вісь, вузький або закритий КПК, дрібна підшкірна, різний ступінь прозорості кришталика – 246 очей (198 пацієнтів): IIA (53 очі) – прозорий кришталик або з незначними помутніннями, NO 1-2, NC 1-2, С1-2, Р1-2 (рання хірургія), IIB (104 очі) – кришталик з помутніннями різного ступеня, NO 3-6 , NC 3-6, С3-5, Р3-5 (своєчасна хірургія), IIC (89 очей) – кришталик з максимальними помутніннями, NO 6,1-6,9, NC 6,1-6,9, перезрівання, набухання кришталика, стоншення капсульного мішка, ослаблення зв'язкового апарату (пізня хірургія).IIIгрупа –міопія,довга оптична вісь, відкритий КПК, глибока підшкірна, різний ступінь прозорості кришталика – 225 очей (174 пацієнтів): IIIA (58 очей)- прозорий кришталик або з незначними помутніннями, NO 1-2, NC 1-2, С1-2, Р1-2(рання хірургія), IIIB (105 очей) – кришталик з помутніннями різного ступеня, NO 3-6, NC 3-6, С3-5, Р3-5 (своєчасна хірургія), IIIC (62 очі) – кришталик з максимальними помутніннями NO 6,1-6,9, NC 6,1-6,9, перезрівання, набухання кришталика, стоншення капсульного мішка, ослаблення зв'язкового апарату (пізня хірургія).

Результати та їх обговорення.

Всім пацієнтам групи IA та IB (планова заміна кришталика та своєчасна хірургія при емметропії) була виконана стандартна ФЕ+ІОЛ без ускладнень. У групі IB на 18 очах (11,8%) одномоментно виконувалася НГСЕ з приводу глаукоми. Відхилень від типового перебігу п/о періоду не було. Пацієнтам групи IC (пізня хірургія при емметропії) вдалося виконати ФЕ+ІОЛ на 132 очах (89,8%), на 15 очах (10,2%) було виконано ЕЕК+ІОЛ. У 21,8% випадків (32 гл) одномоментно виконувалася НГСЕ з приводу глаукоми. Операційні ускладнення: на 2 очах (1,4%) відзначалася кровотеча при виконанні пластики райдужної оболонки, розрив задньої капсули був відмічений у 3 випадках (2,0%). У ранньому п/о період відзначався набряк рогівки 1-2 ст на 12 очах (8,2%), на 15 очах (10,2%) відзначалася офтальмогіпертензія. Усі п/о ускладнення були куповані консервативно.

Всім пацієнтам групи IIA та IIB (рання та своєчасна хірургія при гіперметропії) була проведена стандартна ФЕ+ІОЛ без ускладнень. З приводу з/в глаукоми було виконано 5 (4,8%) комбінованих операцій ФЕ+ІОЛ+НГСЕ групи IIB . Відхилень від типового перебігу п/о періоду не було. Пацієнтам групи IIC (пізня хірургія при гіперметропії) вдалося виконати ФЕ+ІОЛ на 77 очах (86,5%), на 10 очах було виконано ЕЕК+ІОЛ (11,2%). У 2 випадках (2,2%), через неспроможність цинової зв'язки на очах раніше перенесли напади з/в глаукоми,ЕЕК завершилася як інтракапсулярна екстракція катаракти (ІЕК) із формуванням безкапсульної афакії. З приводу з/в глаукоми на 19 очах (21,3%) виконувалася ФЕ+ІОЛ+НГСЕ. Операційні ускладнення: на 1 оці (1,1%) відзначалася кровотеча при виконанні пластики райдужної оболонки, розрив задньої капсули був відмічений у 2 випадках (2,2%). У ранньому п/о період відзначався набряк рогівки 1-2 ст на 9 очах (10,1%), на 7 очах (7,8%) відзначалася офтальмогіпертензія. Усі п/о ускладнення були куповані консервативно.

Всім пацієнтам групи IIIA та IIIB (рання та своєчасна хірургія при міопії) була проведена стандартна ФЕ+ІОЛ без ускладнень. У IIIB групі на 12 очах (11,4%) одномоментно виконувалася НГСЕ з приводу глаукоми. Відхилень від типового перебігу п/о періоду не було. Пацієнтам групи IIIC (пізня хірургія при міопії) вдалося виконати ФЕ+ІОЛ на 60 очах (96,7%), на 2 очах була виконана ЕЕК+ІОЛ (3,2%). З приводу в/в глаукоми на 9 очах (14,5%) виконувалася ФЕ+ІОЛ+НГСЕ. Операційні ускладнення: розрив задньої капсули на оці (1,6%). У ранньому п/о період відзначався набряк рогівки 1 ст. на 5 очах (8,1%); офтальмогіпертензія на 5 очах (8,1%). Усі п/о ускладнення були куповані консервативно.

При багаторічних спостереженнях, незалежно від рефракції ока, наголошувалися такі зміни: 1) зниження досягнутих зорових функцій на тлі розвитку ВМД на 187 очах (23,8%); 2) декомпенсація глаукоми на 32 очах із 95 перенесли НДСЕ (33,6%); 3) помутніння задньої капсули на 22 очах (2,8%). Поява первинної о/в глаукоми на артифакічному оці відзначалася у пацієнтів І групи на 27 очах (8,6%), ІІ групи – на 19 очах (7,7%), а у пацієнтів ІІІ групи на 26 очах (11,5%). ). У пацієнтів з міопією (III група) було відзначено розвиток відшарування сітківкивіддалені терміни після операції у 3 випадках (1,3%), що вимагало хірургічного лікування.

У всіх пацієнтів відмічено підвищення зорових функцій після операції. Результати лікування відображені у таблиці №1.