Антифосфоліпідний синдром - Лікування, Компетентно про здоров’я на iLive

У світовій літературі описані такі основні напрямки медикаментозного лікування антифосфоліпідного синдрому:

глюкокортикоїди у поєднанні з антикоагулянтами та антиагрегантами;
призначення глюкокортикоїдів спільно з ацетилсаліциловою кислотою;
корекція системи гемостазу антикоагулянтами та антиагрегантами;
монотерапія ацетилсаліциловою кислотою;
монотерапія гепарином натрію;
високі дози внутрішньовенних імуноглобулінів.

У дослідженні, проведеному F. Cowchock (1992), була показана ефективність терапії низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти у поєднанні в одній групі з гепарином натрію, в іншій групі з преднізолоном (40 мг на добу). Відсоток народження життєздатних дітей був приблизно однаковим – близько 75%, але у групі, яка приймала преднізолон, було відзначено більше ускладнень.

Встановлено, що терапія антикоагулянтами та антиагрегантами спільно (гепарин натрію в дозі 10 000 МО/добу + ацетилсаліцилова кислота в дозі 75 мг/добу) більш ефективна, ніж монотерапія ацетилсаліциловою кислотою, - 71 і 42% ненароджених.

Без проведення терапії народження життєздатних дітей спостерігають лише 6% випадків.

Так, у жінок з класичним антифосфоліпідним синдромом з тромбозами в анамнезі обов'язкове призначення гепаринотерапії з ранніх термінів вагітності (з моменту візуалізації плодового яйця) під контролем коагуляційних тестів, а також ацетилсаліцилової кислоти (81–100 мг/добу), комбінованого колекальциферол.

За наявності в анамнезі прееклампсії на додаток до антикоагулянтної, антиагрегантної терапії використовують внутрішньовенні імуноглобуліни в дозі 400 мг/кг протягом 5днів кожного місяця (метод нашій країні не застосовують).

При втраті плода без судинних тромбозів в анамнезі використовують антикоагулянтну та антиагрегантну терапію в низьких дозах, що підтримують (ацетилсаліцилова кислота до 100 мг/добу, гепарин натрію в дозі 10 000 МО/добу, низькомолекулярні гепарини).

Циркуляція АКЛ навіть у високих титрах без тромбозів в анамнезі та невиношування вагітності не потребує медикаментозної терапії, показано лише спостереження.

Розроблено та застосовується схема ведення хворих з антифосфоліпідним синдромом.

Терапія глюкокортикоїдами у низьких дозах – 5–15 мг на добу у перерахунку на преднізолон.
Корекція гемостазіологічних порушень антиагрегантами та антикоагулянтами.
Профілактика плацентарної недостатності.
Профілактика реактивації вірусної інфекції при носійстві вірусу простого герпесу II типу та цитомегаловірусу.
Лікування плацентарної недостатності.
Лікувальний плазмаферез за показаннями.

В даний час використання великих доз глюкокортикоїдів (40-60 мг на добу) визнано невиправданим через високий ризик розвитку побічних ефектів. Ми застосовуємо глюкокортикоїдну терапію в низьких та середніх дозах (5–15 мг у перерахунку на преднізолон) протягом усієї вагітності та 10–15 днів післяпологового періоду з наступним поступовим скасуванням.

Особливу увагу слід приділяти корекції гемостазіологічних судинно-тромбоцитарних, мікроциркуляторних порушень. При гіперфункції тромбоцитів найбільше патогенетично обґрунтовано застосування дипіридамолу (75–150 мг щодня). Препарат покращує матково-плацентарний та фетоплацентарний кровотік, рецидивує морфофункціональні порушення у плаценті. Крім того, дипіридамол єодним із небагатьох антиагрегантів, допустимих до використання на ранніх термінах вагітності. Контроль гемостазіологічних показників проводимо 1 раз на 2 тижні, під час підбору терапії – за показаннями.

В якості альтернативи допустиме застосування ацетилсаліцилової кислоти (81-100 мг на добу).

У випадках, коли патологічна активність тромбоцитів поєднується з гіперкоагуляцією у плазмовій ланці та появою маркерів внутрішньосудинного згортання крові, патогенетично обґрунтовано раннє застосування малих доз гепарину натрію (по 5000 ОД 2–3 рази на добу підшкірно). Тривалість гепаринотерапії визначає рівень вираженості гемостазіологічних порушень. Призначення малих доз ацетилсаліцилової кислоти (81-100 мг на добу) сприяє потенціювання дії гепарину, запобігає розвитку гіперкоагуляції. Застосування низькомолекулярних гепаринів залишається одним із головних методів патогенетичного лікування антифосфоліпідного синдрому.

При застосуванні низькомолекулярних гепаринів значно рідше розвивається таке грізне ускладнення, як гепариніндукована тромбоцитопенія, пов'язана з імунною відповіддю на утворення комплексу гепарин-антигепариновий фактор тромбоцитів.

Низькомолекулярні гепарини меншою мірою сприяють остеопорозу навіть при тривалому використанні, що робить більш безпечним та обґрунтованим їх застосування під час вагітності.

З метою запобігання остеопорозу призначають препарати кальцію – 1500 мг/добу кальцію карбонату у поєднанні з колекальциферолом.

Низькомолекулярні гепарини рідше, порівняно з гепарином натрію, викликають геморагічні ускладнення і ці ускладнення менш небезпечні. Інфільтрація та болючість, гематоми, звичайні при ін'єкціях гепарину натрію, значно менш виражені при використаннінизькомолекулярних гепаринів, тому хворі переносять їх легше, що уможливлює тривале застосування препаратів.

На відміну від звичайного гепарину натрію, низькомолекулярні гепарини, як правило, не стимулюють і не посилюють агрегацію тромбоцитів, а навпаки, послаблюють її, що робить кращим їх застосування з метою профілактики тромбозів.

Низькомолекулярні гепарини зберегли позитивні якості гепарину натрію. Вкрай важливо, що вони не проникають через плацентарний бар'єр і їх можна застосовувати для профілактики та лікування у вагітних без жодних негативних наслідків для плода та новонародженого.

Основні препарати, що використовуються в акушерській практиці, – еноксапарин натрію, далтепарин натрію, надропарин кальцію. У терапевтичних цілях виправдано застосування препаратів 2 рази на добу, оскільки період їх напіввиведення становить до 4 годин, проте ефект препаратів зберігається до доби. Застосування низькомолекулярних гепаринів у низьких дозах не потребує такого суворого гемостазіологічного контролю як при використанні гепарину натрію. Дози препаратів:

Плазмаферез має низку специфічних ефектів. Він сприяє детоксикації, корекції реологічних властивостей крові, імунокорекції, підвищенню чутливості до ендогенних та медикаментозних речовин. Це створює передумови для його використання у хворих на антифосфоліпідний синдром.

Застосування плазмаферезу поза вагітністю дозволяє знизити активність аутоімунного процесу, нормалізувати гемостазіологічні порушення перед періодом гестації, оскільки вагітність стає критичним моментом для перебігу антифосфоліпідного синдрому у зв'язку з розвитком у цих хворих на гіперкоагуляцію.

Показання до проведення плазмаферезу під час вагітності

висока активність аутоімунного процесу;
гіперкоагуляція як прояв хронічного синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, що не відповідає терміну вагітності та не піддається корекції медикаментозними засобами;
алергічні реакції на введення антикоагулянтів та антиагрегантів;
активація бактеріально-вірусної інфекції (хоріоамніоніт) під час вагітності у відповідь на глюкокортикоїди, що використовуються;
загострення хронічного гастриту та/або виразкової хвороби шлунка, дванадцятипалої кишки, що потребує зниження доз глюкокортикоїдів або припинення імуносупресивної терапії.

Методика проведення плазмаферезу включає ексфузію за 1 сеанс 30% об'єму циркулюючої плазми, що становить 600-900 мл. Плазмозаміщення проводять колоїдними та кристалоїдними розчинами. Співвідношення об'єму плазми, що видаляється, і об'єму плазмозамінних розчинів становить поза вагітністю 1:1, а під час вагітності 1:1,2 з використанням 10% розчину альбуміну в кількості 100 мл. Плазмаферез став ефективним методом лікування хворих на антифосфоліпідний синдром і може бути використаний в комплексі з іншими медикаментозними засобами.

У ряді випадків, особливо у вірусоносіїв, тривалий прийом глюкокортикоїдів може викликати хоріоамніоніт, що несприятливо впливає на перебіг вагітності і веде до інфікування плода. З метою профілактики активації хронічної інфекції використовують внутрішньовенне краплинне введення нормального людського імуноглобуліну в дозі 25 мл через день триразово в кожному триместрі вагітності або 10% розчину імуноглобуліну (γ-глобуліну) у дозі 5 г з інтервалом у 1-2 дні, на курс 2 .

Обстеження та медикаментозна підготовка хворих на антифосфоліпідний синдром мають бутипроведено до настання вагітності. Обстеження розпочинають зі збору анамнезу, звертаючи увагу на втрати вагітності на різних термінах гестації, розвиток гестозу, гіпотрофії плода, плацентарної недостатності, тромбозів різної локалізації. Наступний етап - визначення наявності вовчакового антикоагулянту, АКЛ та гемостазіологічний контроль. При позитивній пробі на вовчаковий антикоагулянт та наявності АКЛ дослідження необхідно повторити з інтервалом у 6-8 тижнів. Протягом цього часу слід провести обстеження та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, а також комплексне обстеження, що включає гормональний профіль, ГСГ, УЗД, генетичне консультування. При повторних позитивних тестах на вовчаковий антикоагулянт та наявності змін у параметрах гемостазіограми лікування необхідно розпочинати поза вагітністю. Терапію підбирають індивідуально залежно від активності аутоімунного процесу, і вона включає антиагреганти, антикоагулянти, глюкокортикоїди, при необхідності лікувальний плазмаферез поза вагітністю.

Показання до консультації інших фахівців

Хворих із тромбозами в анамнезі акушери-гінекологи ведуть разом із судинними хірургами. При виникненні венозних тромбозів у післяпологовому періоді питання про заміну прямих антикоагулянтів (гепарин натрію) непрямими (антагоніст вітаміну К – варфарин) та тривалість антитромботичного лікування вирішують спільно з судинним хірургом. В случае возникновения тромбоза мозговых сосудов, печеночной недостаточности (тромбоз печеночных вен - синдром Бадда–Киари), тромбоза мезентериальных сосудов (некроз кишечника, перитонит), нефротического синдрома, почечной недостаточности, тромбоза артерий сетчатки необходимы консультации невропатолога, гепатолога, нефролога, хирурга, ревматолога ,окуліста та ін.

Хірургічне лікування антифосфоліпідного синдрому

Необхідність у хірургічному лікуванні виникає при тромбозах під час вагітності та у післяпологовому періоді. Питання необхідності хірургічного лікування, зокрема про постановку кава-фільтра для профілактики тромбоемболії легеневої артерії, вирішують разом із судинними хірургами.

Ведення вагітності

З ранніх термінів гестації проводять контроль за активністю аутоімунного процесу, що включає визначення вовчакового антикоагулянту, антифосфоліпідних антитіл, антикардіоліпінових антитіл, гемостазіологічний контроль з індивідуальним підбором доз антикоагулянтних, антиагрегантних та глюкокортикоїдних препаратів.
При проведенні антикоагулянтної терапії в перші 3 тижні необхідний щотижневий клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів для своєчасної діагностики тромбоцитопенії, надалі - не рідше 1 разу на 2 тижні.
Ультразвукову фетометрію проводять для контролю темпів росту та розвитку плода, з 16 тижнів вагітності фетометрію проводять з 3-4-тижневим інтервалом для контролю темпів зростання плоду та кількості навколоплідних вод.
У ІІ триместрі вагітності проводять обстеження та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, контролюють стан шийки матки.
У II та III триместрах обстежують функції печінки та нирок: оцінка наявності протеїнурії, рівня креатиніну, сечовини, ферментів – аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази.
Ультразвукову доплерометрію застосовують для своєчасної діагностики та лікування проявів плацентарної недостатності, а також для оцінки ефективності терапії.
КТГ з 33-34-го тижня вагітності служить для оцінки стану плода та вибору термінів та методурозродження.
Під час пологів необхідний ретельний кардіомоніторний контроль у зв'язку з хронічною внутрішньоутробною гіпоксією плода того чи іншого ступеня вираженості та можливістю розвитку гострої внутрішньоутробної гіпоксії плода на її тлі, а також через підвищений ризик відшарування нормально розташованої плаценти.
Здійснюють спостереження за станом породіллі, оскільки саме в післяпологовому періоді зростає ризик тромбоемболічних ускладнень. Глюкокортикоїдну терапію продовжують протягом 2 тижнів після розродження з поступовим її скасуванням.
Контроль системи гемостазу проводять безпосередньо перед пологами, під час пологів і на 3–5-ту добу після пологів. При вираженій гіперкоагуляції необхідне призначення гепарину натрію 10-15 тис. ОД/добу п/к протягом 10 днів, ацетилсаліцилової кислоти до 100 мг/добу протягом 1 міс. У пацієнток, які отримують антиагреганти та антикоагулянти, лактацію пригнічують. При короткочасних змінах у системі гемостазу, що піддаються медикаментозній терапії, годування груддю може бути відстроченим на час лікування при збереженні лактації.

Навчання пацієнтки

Якщо у пацієнтки встановлено діагноз антифосфоліпідного синдрому, вона має бути поінформована про необхідність лікування під час вагітності та моніторингу за станом плода. При появі ознак венозного тромбозу судин ніг - почервоніння, набряку, хворобливості протягом вен - потрібно терміново звернутися до лікаря.

Подальше ведення хворої

Хворим на антифосфоліпідний синдром з судинними тромбозами потрібен гемостазіологічний контроль та спостереження судинного хірурга та ревматолога і після завершення вагітності. Питання про доцільність та тривалість терапії антикоагулянтами та антиагрегантами (включаючи ацетилсаліцилову кислоту та варфарин) вирішуютьіндивідуально.