Антикоагулянтна терапія при інфаркті міокарда
Гепаринпризначають при інфаркті міокарда будь-якого типу - хворим з підвищенням сегмента ST і без такого у таких випадках: на ЕКГ немає зубця Q; депресія сегмента ST; високий ризик тромботичних ускладнень (для їхньої профілактики); попередження нової оклюзії коронарної артерії; підвищення ефективності ТЛТ; реінфаркт; ХСН; фібриляція передсердь (ФП) та тромбоз глибоких вен гомілок.
Хворий, якому тромболізис не проводився, повинен отримувати внутрішньовенно НФГ з перших годин інфаркту міокарда болюсом 60 ОД/кг (максимально 4000 ОД), потім зі швидкістю 12 ОД/кгч (максимальна доза - 1000 ОД/год) або краще НМВГ, що мають більшу біодоступність і більш тривалий ефект (дальтепарин 100 МО/кг підшкірно 2 рази на добу або фрагмін 120 МО/кг підшкірно 2 рази на добу, або надропарин 86 МО/кг внутрішньовенно болюсом, потім підшкірно 86 на добу), плюс аспірин у малій дозі (0,1 г/добу) для профілактики тромбозу глибоких вен гомілок (у подальшому - і ТЕЛА) та формування тромбів у ЛШ. НМВГ не використовують у хворих з ІМ з підвищенням інтервалу ST, у віці старше 75 років та при патології нирок. Лікування гепарином проводять 5-8 днів. Він вводиться підшкірно (під контролем АЧТВ, воно не повинно перевищувати 90 с), краще в передню черевну стінку, оскільки вона є найбезпечнішим місцем для введення гепарину. Якщо вводити його в інших областях, то є дуже великий ризик потрапляння в м'яз та розвитку масивних внутрішньом'язових гематом. Терапія малими дозами НФГ зменшує агрегацію тромбоцитів.
Надалі переходять на антиагрегантну терапію аспірином (у добовій дозі 100 мг). Хворі на передній обширний інфаркт міокарда (з тромбами в порожнині ЛШ, верифікованими на ЕхоКГ) мають високий ризик мозкових емболії і повинні отримувати гепаринотерапіюмінімум ще 3 тижні після ІМ (цільове MHO 20-30). При необхідності проведення тривалої антикоагулянтної терапії на амбулаторному етапі (неможливість прийому аспірину, наявність внутрішньосерцевого тромбу та флеботромбозу, епізод ФП тривалістю понад 48 годин) призначають варфарин під контролем MHO (цільове 2,0-4,0).
Якщо у хворого виникла зворотна ішемія (рання постінфарктна Ст в перші дні інфаркту міокарда) внаслідок повторної закупорки коронарної артерії, то знову вводяться тромболітики. Загалом призначення тромболітика з аспірином – «золотий стандарт» лікування ІМ із підйомом інтервалу ST.
Враховуючи недостатньо високу ефективність тромболітичної терапії (ТЛТ), в даний час широко використовуються інтервенційні методи лікування інфаркту міокарда. Так, альтернативою ТЛТ є «рятувальна» ПЧКА, яка краще (90%), ніж ТЛТ, відновлює коронарний кровотік і дає мало геморагічних ускладнень. ПЧКА проводять (на фоні прийому аспірину та внутрішньовенного введення НФГ) для реперфузії ураженої зони всім хворим (будь-якого віку): зі строком ІМ менше 12 год (або 24 год при збереженні симптоматики) та з типовими змінами ЕКГ; яким протипоказана ТЛТ або вона виявилася неефективною (через 90 хв після ТЛТ немає ознак відновлення реперфузії); за наявності досвідченого медичного персоналу та відповідного обладнання. ПЧКА проводиться за допомогою балончика, що роздується, в якому катетером створюється тиск в 5 атм, бляшка руйнується і просвіт ураженої артерії механічно збільшується (але уламки бляшки можуть, рухаючись дистально по току крові, викликати мікроінфаркт). При необхідності в просвіт ураженої артерії ставлять стент (пружинку). Якщо не можна протягом 90 хв здійснити ПЧКА, роблять тромболізис.
Хворі на інфаркт міокардаз зубцем Q та мультисудинним ураженням коронарних артерій (або Kill) або ті, у кого були неефективними ТЛТ та/або ПЧКА протягом 6 годин від початку симптоматики, повинні піддаватися АКШ.