Аптеки медичної академії - Стандарти лікування нейроциркуляторної дистонії
(відповідно до наказів МОЗ №436 (2006) та №56 (2008))
Нейроциркуляторна дистонія(НЦД) – поліетиологічне захворювання, основними ознаками якого є нестабільність пульсу, АТ, кардіалгія, дихальний дискомфорт, вегетативні та психоемоційні порушення, порушення судинного тонусу, низька толерантність до фізичного навантаження. сприятливий прогноз життя.
Діагностична програма. Відповідно до наказу МОЗ №436 (2006), до обов'язкових досліджень при НЦД відносять збір скарг та анамнезу, огляд, вимірювання АТ. Проводять лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові), запис ЕКГ у 12 відведеннях, ЕхоКГ, рентгенографію ОГК та проби з дозованим фізичним навантаженням. До додаткових досліджень відносять добовий моніторинг ЕКГ та АТ.
Симптоми та перебіг. Відповідно до класифікації Маколкіна В.І. та Аббакумова С.А. (Скворцов В.В., 2008), виділяють кардіалгічний, тахікардіальний, гіпертонічний, гіпотонічний клінічні синдроми, а також периферичні судинні порушення, вегетативні кризи, респіраторний та астенічний синдроми та явища міокардіодистрофії. Прояви захворювання різноманітні: відзначають біль у ділянці серця (ноючі, колючі), тривалість їх різна: від миттєвих («проколюючих») до монотонних, що тривають годинами та добою. Біль локалізується в області верхівки серця, рідше – трохи нижче лівої підключичної області або парастернально. Відзначається міграція болю. Виникнення болю пов'язані з перевтомою, хвилюванням, зміною погоди, прийомом алкоголю. У жінок біль іноді виникає у передменструальний період.Болі можуть виникати також при вегетативних пароксизмах (кризах), що супроводжуються серцебиттям та підвищенням артеріального тиску (АТ), зазвичай супроводжуються почуттям тривоги, зниженням настрою. Нападкоподібний інтенсивний біль супроводжується страхом і вегетативними порушеннями у вигляді почуття нестачі повітря, пітливістю, почуттям внутрішнього тремтіння. Прийом нітрогліцерину болю не купірує. Хворі можуть повідомляти про коливання АТ (зниження або підвищення, що зазвичай не перевищує 160-170/90-95 мм рт. ст.). Крім того, періоди підвищеного артеріального тиску короткочасні.
Деякі хворі пред'являють скарги на прискорене поверхневе дихання, почуття неповноти вдиху, бажання глибоко вдихати повітря («тужливий зітхання»). Можливе почуття «грудки» в горлі або здавлювання його. Хворому важко перебувати у задушливому приміщенні, виникає потреба відчиняти вікна. Ці явища супроводжуються почуттям тривоги, запамороченнями, страхом задихнутися. Подібний синдром може трактуватись як прояв дихальної або серцевої недостатності.
Хворі відзначають серцебиття, відчуття посиленої роботи серця, що супроводжуються почуттям пульсації судин шиї, голови, що з'являються в момент навантаження або хвилювання, а іноді вночі, від чого прокидається хворий. Серцебиття провокується хвилюванням, фізичним навантаженням, прийомом алкоголю. Периферичні судинні розлади виявляються головними болями, «миготінням мушок» перед очима, запамороченнями, почуттям похолодання кінцівок. У частини хворих відзначають підвищення температури тіла до 37,2-37,5°С, відмінності температури у правій та лівій пахвових западинах, зниження температури шкіри кінцівок («крижані руки»).
Вегетативні кризи проявляються тремтінням, ознобом, запамороченням, пітливістю, почуттям нестачі повітря, несвідомимстрахом. Такі стани виникають зазвичай уночі, тривають від 20-30 хв до 2-3 год і нерідко закінчуються рясним сечовипусканням або рідким випорожненням. Такі стани зазвичай купуються самостійно або прийомом медикаментів (седативних препаратів, бета-адреноблокаторів). З часом вираженість симптоматики зменшується, кризи з'являються рідше і можуть зникнути.
Астенічний синдром виявляється у зниженні працездатності, відчутті слабкості, підвищеній стомлюваності, дратівливості, розладах сну, може бути низький поріг больової чутливості з різними сенестопатіями (відчуття незадоволеності вдихом, кардіалгії, печіння у різних ділянках тіла тощо).
Лікувальна програма. До обов'язкового асортименту входятьбета-адреноблокатори, які рекомендуються хворим з симпатоадреналовими кризами та тахікардією, а такожантиаритмічні препаратипри симптомних аритміях. Додатково застосовують лікувальну фізкультуру, дозовані фізичні навантаження. При надмірній вазі обмежується енергетична цінність їжі, за наявності шкідливих звичок обов'язкові відмова від куріння, обмеження вживання алкоголю. Стаціонарне лікування не потрібне. Тривалість амбулаторного спостереження та лікування визначається індивідуально. Показниками якості лікування є клінічна ремісія, підвищення толерантності до фізичних навантажень, ослаблення метеопатичних реакцій, покращення загального самопочуття, нормалізація АТ та ЧСС, підвищення толерантності до фізичного навантаження.
Не рекомендуються перебування під прямим сонячним промінням, переохолодження та перегрівання. Рекомендується відмовитися від роботи вночі.
Клінічний протокол санаторно-курортного лікування нейроциркуляторної дистонії регламентується наказом МОЗ України №56 (2008).
Може бути використана кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (терренкури) по території санаторію, сон на повітрі, повітряні, сонячні ванни, таласотерапія та ін. Застосовується бальнеотерапія (загальні вуглекислі, йодобромні, морські, перлові, хвойні, радонові). Підводний душ-масаж, лікувальні душі: дощовий, циркулярний, обливання. З методів апаратної фізіотерапії використовують гальванічний комір по Щербак, електрофорез комірної зони по Щербак; електрофорез ділянки шийних симпатичних вузлів; ендоназальний електрофорез за Грищенковим-Касілем; застосовуються також дециметрово-хвильова терапія, дарсонвалізація волосистої частини голови. Як додаткові методи лікування використовують гідрокінезотерапію, електросон, ультрафіолетове опромінення, рефлексотерапію, масаж голови, або нижніх кінцівок, або ділянки серця, психотерапію, фітотерапію (підбір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології). Терміни санаторно-курортного лікування становлять від 18 до 24 днів.
Характеристика лікарських засобів, що застосовуються при НЦД
Вперше бета-адреноблокатори були впроваджені близько 40 років тому як антиаритмічні засоби та препарати для лікування стенокардії. В даний час вони є препаратами першого ряду при лікуванні нейроциркуляторної дистонії, артеріальної гіпертензії (засоби первинної профілактики серцево-судинних ускладнень), ішемічної хвороби серця (ІХС) (симптоматичне лікування ІХС, вторинна профілактика після перенесеного гострого інфаркту міокарда) , мають протиаритмічну активність, застосовуються в комплексному лікуванні хронічної серцевої недостатності. У 1988 році творцям цієїгрупи препаратів було присуджено Нобелівську премію. Нобелівський комітет оцінив значення цієї групи препаратів для кардіології як можна порівняти з відкриттям дигіталісу.
Класифікація бета-адреноблокаторів (БАБ)
| Пропранолол | Анаприлін"" target="_blank">Анапрілін |
| Соталол | Соритмік"" target="_blank">Соритмік, Соталол Сандоз"" target="_blank">Соталол Сандоз |
| Атенолол (А) | Монопрепарати:Атенолол"" target="_blank">АтенололКомплексні пр-ти:А + амлодипін:Тіночок"" target ="_blank">ТіночокА + хлорталідон:Атенол Н"" target="_blank">Атенол Н, Дінорик Д"" target="_blank">Дінорик Д, Тенорік" " target="_blank">ТенорикА + хлорталідон + ніфедипін:Тонорма"" target="_blank">Тонорма |
| Метопролол тартрат | Беталок"" target="_blank">Беталок, Вазокардин"" target="_blank">Вазокардин, Корвітол"" target="_blank">Корвітол, Егілок"" target="_blank">Егілок, Егілоктард "" target="_blank">Егілок ретард |
| Метопролол сукцинат | Беталок Зок"" target="_blank">Беталок Зок |
| S-метопролол сукцинат | Азопрол ретард"" target="_blank">Азопрол ретард |
| Бетаксолол | Локрен"" target="_blank">Локрен, Бетак"" target="_blank">Бетак, Бетакор"" target="_blank">Бетакор |
| Бізопролол | Бікард"" target="_blank">Бікард, Біпролол"" target="_blank">Біпролол, Доріз"" target="_blank">Дорез,ЄвроБісопролол"" target="_blank">ЄвроБісопролол, Конкор"" target="_blank">Конкор, Конкор Кор"" target="_blank">Конкор Кор, Кординорм Кор"" target="_blank">Кординор Кор, Коронал"" target="_blank">КороналКомплексні пр-ти:Б + ацетилсаліцил. к-та:Кординорм плюс"" target="_blank">Кординорм плюс |
| Карведилол2 | Карвідекс"" target="_blank">Карвідекс, Коріол"" target="_blank">Коріол, Корвазан"" target="_blank">Корвазан, Медокардил"" target="_blank">Медокардил, Таллітон " target="_blank">Талітон |
| Небіволол1 | Небілет"" target="_blank">Небілет, Небівал"" target="_blank">Небівал, Небілонг"" target="_blank">Небілонг, Небітенз"" target="_blank">Небітенз, Небітренд" " target="_blank">Небітренд |
Бета-блокатори є інгібіторами зв'язування норадреналіну з бета-рецепторами. Значимість цього в тому, що норадреналін грає найважливішу роль формуванні гіпертензії, інсулінорезистентності, цукрового діабету і атеросклерозу. Рівень його підвищується в крові при стабільній та нестабільній стенокардії, інфаркті та в період ремоделювання серця, у широкому діапазоні варіює при хронічній серцевій недостатності. Підвищений симпатичний тонус може провокувати аритмії, раптову смерть, підвищує серцево-судинну летальність. Його найдоступнішим маркеромє ЧСС у спокої. У 20 великих епідісследованіях з включенням більше 288000 осіб, проведених в останні 20 років, отримані дані про те, що частий ритм роботи серця є самостійним фактором ризику серцево-судинної летальності в популяції в цілому і прогностичним маркером розвитку ІХС, гіпертонії, цукрового діабету. Узагальнений аналіз дозволив встановити, що в когорті хворих з ЧСС в діапазоні 90-96 уд/хв частота летальності від ускладнень ІХС та раптової смерті в 3 рази вище порівняно з групою, що має ЧСС менше 60 уд/хв.
Бета-адреноблокатори усувають багато токсичних ефектів, характерних для катехоламінів: перенасичення міокардіоциту кальцієм (препарати захищають міоцити від некрозу), стимулюючий вплив на клітинний ріст і апоптоз кардіоміоцитів, прогресування фіброзу міокарда та гіпертрофії міокарда , гіпокаліємію та протиаритмічну дію, підвищене споживання кисню міокардом, гіперренію, тахікардію.
Відповідно до клінічно значущих фармакокінетичних властивостей бета-адреноблокаторів препарати поділяють на 3 групи (Сидоренко Б.А., Преображенський Д.В., 2000):
| Водорозчинні (гідрофільні) | Атенолол"" target="_blank">Атенолол, соталол"" target="_blank">соталол | Практично не метаболізують у печінці, в основному виводяться через нирки. |
| Жиророзчинні (ліпофільні*) | Пропранолол"" target="_blank">Пропранолол, метопролол"" target="_blank">метопролол, карведилол"" target="_blank">карведилол, бетаксолол"" target="_blank">бетаксол " target="_blank">небіволол | Пропранололметаболізує у печінці на 60%, метопролол на 95%; виводяться печінкою. Бетаксолол має подвійний шлях елімінації |
| Помірно ліпофільні | Бісопролол"" target="_blank">Бісопролол | Мають подвійний шлях елімінації |
При порушенні функції печінки, зокрема у разі серцевої недостатності, а також при сумісному застосуванні з препаратами, що конкурують у процесі метаболізму з ліпофільними бета-блокаторами, дози або частоту прийому бета-блокаторів слід зменшити. При серйозних порушеннях функції нирок потрібне зниження доз або корекція частоти прийому бета-блокаторів.
Випуск №20 підготовлено к.м.н. Н.В.Хом'як
Л А Б О Р А Т О Р Н І Й А Р С Е Н А Л
Діагностичний Центр медичної академії пропонує широкий спектр лабораторних досліджень, що дозволяють на сучасному обладнанні провести обстеження пацієнтів з нейроциркуляторною дистонією.