Атеросклероз суглоба подорож у суглоб кардіологічного хворого
Оксана Михайлівна Драпкіна, професор, доктор медичних наук:
– Я передаю слово Антону В'ячеславовичу.
Антон В'ячеславович Наумов, професор, доктор медичних наук:
Чи багато таких пацієнтів? Якщо поринути в наше життя реальне, рутинне життя, пройтися міськими дільничними поліклініками, те, що зробили молоді співробітники нашої кафедри, можна побачити, що практично 90%, усі хворі, які звертаються будь-що з якого приводу в поліклініку, мають хронічний больовий синдром. І звичайно, ми знаємо, що найчастіше цей больовий синдром пов'язаний, безперечно, з остеоартрозом, з остеопорозом. Це дві найчастіші причини больових відчуттів у рутинній практиці терапевтів дільничної служби. Ми проводили великі епідеміологічні дослідження на мільйонному окрузі міста Москви – справді, бачимо, що 60% має рентгенологічні симптоми остеоартрозу. Більше 80% пацієнтів мають остеопоротичні зміни та високий ризик остеопоротичних переломів. І загалом нічого нового тут немає. У 2007 році велике європейське дослідження «Каті» також продемонструвало нам, що найчастішою причиною хронічного болю в популяції є пошкодження суглобів. Що ми знали тоді, ще на початку 2000-х років, про остеоартроз та поєднання його з кардіоваскулярною патологією? Звісно, базисні роботи Монсена, Кармена, які демонстрували збільшення смертності, зниження тривалості життя. І ви знаєте, дуже дивно, що останні роки дуже чітко підтвердилися вже в серйозних епідеміологічних дослідженнях, там, де застосовувалися методи вже суттєвіші, серйозна статистика, що справді остеоартроз завжди пов'язаний зі збільшенням летальності.Напевно для клініки це невипадковий факт. І сьогодні, поряд з основними факторами ризику, які ми традиційно обговорюємо для остеоартрозу – Людмила Іванівна їх вже детально висвітлила, не зупинятимуся, – ми сьогодні також говоримо і про артеріальну гіпертензію, і про діабет та гіперхолестеринемію як про найважливіші фактори, що призводять до розвитку остеоартрозу.
Я нещодавно дізнався, що, виявляється, в Україні, Людмило Іванівно, за рік продається всього п'ять мільйонів коробок хондропротекторів. І серед дільничної служби, дільничних терапевтів лише 5% дільничних лікарів призначають хондропротектори, хоча ви бачите, що всі питання до нас пов'язані з цими препаратами. І ми сьогодні дуже чітко маємо розуміти, що це препарати, які ми не можемо ігнорувати у своїй клінічній практиці. Так, ми можемо довго з вами обговорювати ролі фізичних вправ, роль віртуальної реальності, роль ортопедичних пристосувань. Це все вірно. Ми будемо ось цей рецепторний апарат на поверхні хондроциту та синовіациту якимось чином інгібувати, але все одно є генетичні програми, про які ми просто ще доки до кінця не з'ясували і не дізналися. І впливати на ядерні білки, що запускають транскрипцію генів, пов'язаних із прозапальними цитокінами безпосередньо в хондроциті, ми, звичайно, маємо. Тим більше що для цього у нас сьогодні є ціла низка таких ліків: хондропротектори, симптоматичні препарати, що повільно діють. Сьогодні, загалом, нам зрозуміло, що йдеться, в основному, про хондроїтин і глюкозамін. І це, справді, два препарати... Ви знаєте, я іноді навіть на вчених порадах чую, що «як великі такі молекули можуть вбудовуватись у суглоб?» Ніхто не повинен думати, що ці препарати якимось чином фантастичним проникають у суглоб,заміщають собою хрящову тканину і тим самим появі нового хряща. Мова зовсім не про це. Йдеться про те, що ці речовини, зокрема хондроїтин, глюкозамін, показано, що вони здатні блокувати ядерні фактори транскрипції генно-запальної відповіді. Тобто, блокуючи ці фактори ядерні, вони знижують синтез прозапальних цитокінів, що ушкоджують хрящ. Ось одна з робіт, що показала роль хондроїтину сульфату в даному аспекті – у блокаді ядерного фактора транскрипції KPB. І чого це призводить? Подивіться, блокада синтезу цих факторів транскрипції призводить до виживання клітин хрящової тканини – хондроциту. Якщо ми з вами звернемо увагу на праву серію малюнків, ми побачимо, що експериментальний остеоартрит починається, особливо друга фотографія зверху в лівому ряду, починається апоптоз хондроцита, тут він обробляється хондроїтином, і хондроцит виживає. Це дуже важливо. Для глюкозаміну отримано теж досить багато доказів того, що впливає глюкозамін на синтез прозапальних медіаторів, це безумовно. Тому ці лікарські препарати ми маємо обов'язково. Що нам вони пропонують глобально? Звичайно, вони нам не наростять суглоб і, звичайно, нам не зупинять це пошкодження хряща. Але зверніть увагу, у жорсткому дослідженні, добре спланованому, професора Політьєра було показано, що в групі пацієнтів (з МРТ-контролем, до речі), які приймають хондроїтин, у них буквально, зверніть увагу на масштаб графіка, на 3-4% скорочується втрата обсягу хрящової тканини. Але це призводить до того, що на 33% скорочується потреба у ендопротезуванні. Тобто ми сьогодні, борючись за мінімальне, за одиниці відсотків обсягом хрящової тканини, ми здатні з вами на третину зменшити частоту ендопротезування у пацієнтів.Тому ігнорування цього неможливе, тим більше що сьогодні ми маємо в своєму розпорядженні ще більш наукові дані. Людмила Іванівна вже згадала, що в пізніх стадіях хвороби остеоартрозу і хрящ, і синовіальна оболонка за рахунок синтезу цих прозапальних факторів, серед яких і фактори проангіогенезу, призводить до розростання і нервової, і судинної оболонки і в хрящі, і в синові а кожна нова з'явилася судина - це, природно, зрозуміло, збільшення запалення. І теж у дослідженнях було показано, що хондроїтин здатний впливати та збільшувати синтез факторів антиангіогенезу, тобто протидіяти розростанню судин та збільшенню запалення при остеоартрозі. Таким чином, ось такий комплексний препарат, як «Терафлекс», який містить хондроїтин сульфат і глюкозамін, він сьогодні повинен розглядатися як препарат із протизапальним важливим ефектом, доведеним з погляду фарма(…) (00:20:44) досліджень, він впливає і на ангіогенез, зменшуючи запалення, має антикатаболічний ефект, безумовно. Проте сьогодні ми також повинні розуміти, що ми хочемо впливати на субхондральну резорбцію. І не треба думати, що, призначаючи комбінований препарат хондроїтин з глюкозаміном, ми не впливаємо. В одному дослідженні теж дуже шановних лідерів у проблемі остеоартрозу було показано, що хондроїтин здатний зменшувати субхондральну резорбцію, і особливо якщо це відбувається ще з вітаміном Д3. Це тема окремої лекції – роль недостатності вітаміну Д у розвитку остеоартриту. Ну так от, хондроїтин сульфат, глюкозамін та вітамін Д3 – це достатній рівень лікувальних інтервенцій. Ми можемо розраховувати на те, що ці препарати здатні гальмувати, зокрема, і субхондральну резорбцію.
Звичайно, комбінація хондроїтину зглюкозамін більше вносить, взагалі, в метаболізм хондроцита, в метаболізм синовіациту, більше врівноважують відсотки синтезу білка, енергетичної активності клітини, стресостійкості клітини. Загалом, загалом сьогодні досить багатогранні і багатопрофільні ефекти цих препаратів на суглоб і на тонкі процеси в цьому суглобі.
Закінчуючи свою лекцію, мені хотілося б поділитися… Мені не хотілося б, щоб ви сприйняли цю інформацію як абсолютно доведений факт, але це дуже важливо. Подивіться, зниження ризику смерті хворих від ішемічної хвороби серця, тих, хто приймає хондроїтин та глюкозамін, вплив на цукровий діабет, якщо пацієнти отримують ці препарати, вплив на онкологічну смертність. Це не означає, що хондроїтин або глюкозамін впливає на патогенез, наприклад, онкологічної патології. Але його загальний ефект протягом остеоартрозу - ми розуміємо, що це препарат симптоматичний і повільно діючий - в першу чергу, за рахунок них ми скорочуємо нестероїдні протизапальні препарати, зменшуючи їх, і вносимо хворому хороше знеболення. Через якийсь час після початку прийому розвивається виразний знеболюючий ефект. Як правило, всі ці лікарські препарати мають ефект післядії. І ось, напевно, цей сумарний момент і знеболювання, і якогось впливу на ядерні фактори транскрипції і дає ось у великих епідеміологіях нам ефект зниження смертності у пацієнтів, які отримують хондроїтин і глюкозамін.
Справді, дуже важливо сьогодні домовитися, що лікування остеоартриту – це інтелектуальне персоніфіковане рішення, безумовно. І ми сьогодні розуміємо, що якщо хворий має цукровий діабет, у нього в будь-якому випадку є діабетична нейропатія, і якщо ми не лікуватимемодіабетичну нейропатію у хворого з діабетом, те й усунути біль при остеоартрозі нам буде складно. Так само, якщо у пацієнта цукор - 9 в крові, то нам практично неможливо купувати больовий синдром, які б інтервенції ми не використовували. Це комплексне інтелектуальне рішення. І ось сьогоднішній мій такий монолог, він, звичайно, перший у ряді обмірковування робіт щодо атеросклерозу та поєднання, і, взагалі, взаємодії біохімічної. Проте вже сьогодні повинні ми знати, що ми лікуємо не хворобу, ми лікуємо хворого. Тим більше що всі питання ваші щодо нестероїдних протизапальних препаратів, вони, на жаль, розбиваються ось про ці два найчастіші побічні ефекти, про які Андрій Євгенович Коротєєв говорив буквально кілька годин тому тут, і я не зупинятимуся.
І на закінчення мені хотілося б сказати, що, звичайно, ми повинні починати лікування болю, ми вже це обговорили, з парацетамолу та місцевих нестероїдних протизапальних засобів, і ось коли це неефективно, переходити на нестероїдні протизапальні препарати, ефективність яких, загалом, можна порівняти. індивідуальна чутливість щодо нього. Ми повинні використовувати комбіновані препарати хондроїтину та глюкозаміну («Терафлекс» – один із еталонних препаратів із цієї групи) як базисну терапію остеоартрозу у мультиморбідних хворих, при цьому не забуваючи про корекцію всіх інших компонентів мультиморбідності.