Аускультація серця серцеві тони - Секрети клінічної діагностики - Медична навчальна

Навчальна медична література, онлайн-бібліотека для учнів у ВНЗ та для медичних працівників

Аускультація серця: серцеві тони

Salvatore Mangione, M.D.

...Я скачав чверть аркуша паперу в якусь подобу циліндра і приклав один його кінець до області серця, а інший до свого вуха, і був чимало здивований і зрадований, знайшовши, що можу таким чином вислухати ознаки роботи серця набагато чіткіше, ніж при безпосередньому прикладанні вуха до потрібної області. З цього моменту я ясно уявив, що ця обставина може послужити до створення засобів, які дозволять нам уточнювати характер не тільки серцевих звуків, а й усі звуки, що їх рухають інші внутрішньогрудні органи.

Рене Лаеннек: Трактат про грудні хвороби.

Філадельфія, Джеймс Вебстер, 1823.

Ритм галопу - діастолічний за своєю природою і виникає внаслідок початкової різкої напруги в стінці шлуночка в результаті струму крові в порожнину. Галоп більш виражений, якщо стінка не розтяжна і порушення розтяжності може залежати від склеротичного потовщення серцевої стінки (гіпертрофія), або від зниження м'язового тонусу.

П. Потен: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Примітка про подвоєння нормальних шумів серця) Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Paris 3: 138, 1866.

ОГЛЯД ТРАДИЦІЙНИХ ПРЕДСТАВ

Навчання аускультації серця як основу пропедевтики, відводиться одне з головних місць у підготовці лікаря. Справді, правильна інтерпретація аускультативних даних може й у час забезпечити розпізнавання багатьох важливих хвороб серця; особливо це стосується інтерпретації серцевих тонів та додаткових тонів, області, яка зачарувала лікарів зчасу винаходи стетоскопа. Велика кількість таких термінів, як галоп, тон, клацання увійшли до повсякденного лікарського словника. У нашому навчальному тексті ми згадали майже всі ці феномени за винятком. Ті аускультативні феномени, про які ми не розповідаємо, не потрапили в план не тому, що мають малу інформативність, а тому, що вислуховуються лише при дуже рідкісних захворюваннях.

НОРМАЛЬНІ ТОНИ СЕРЦЯ

Перший тон серця

1. Де найкраще вислуховується I тон серця?

На верхівці (мітральний компонент) та над епігастрієм або біля основи мечоподібного відростка (трикуспідальний компонент). У цих місцях I тон (слуханий фонендоскопом) чути голосніше, ніж II.

2. Як виникає I тон?

I тон утворюється з допомогою двох основних процесів:

Закриття атріовентрикулярних клапанів.
Відкриття напівмісячних клапанів, яке саме по собі складається із двох роздільних тонів:

тону, викликаного відкриттям напівмісячних клапанів та
тони, що виробляється вигнанням крові у великі судини.

На замітку. Закриття атріовентрикулярних клапанів (як мітрального, і тристулкового) відбувається досить голосно, тоді як відкриття напівмісячних клапанів зазвичай буває нечутним.

3. Які характеристики I тону є клінічно значущими і, отже, мають бути розпізнані?

Найголовнішою характеристикою є інтенсивність (і, отже, її варіації). Другий за значимістю характеристикою є розщеплення (та її варіації).

4. Яке значення має велика гучність на верхівці ІІ тону, порівняно з гучністю І тону?

Ця знахідка вказує на дві можливості:

II тон дійсно голосніше I (зазвичай урезультаті або легеневої, або системної гіпертензії) або
II тон нормальний, але I тон звучить тихіше.

5. Які гемодинамічні чинники відповідають за гучність першого тону?

При постійних формі грудної клітки і товщині грудної стінки на гучність I тону впливають три основні чинники. Всі три мають відношення до мітрального та трикуспідального компонентів I тону.

Товщина стулок атріовентрикулярних клапанів. Чим товщі стулки, тим голосніше I тієї. Принцип інтуїтивно зрозумілий: якщо, наприклад, стукнути одну об іншу дві товсті книги в твердих палітурках, то вийде гучніший звук, ніж при ударі двох тонких книжок у паперових обкладинках. Однак якщо стулки атріовентрикулярних клапанів стають надмірно товстими та ригідними, гучність тону, навпаки, зменшується. Наприклад, потовщені та ущільнені стулки мітрального клапана на початку захворювання виробляють гучний звук, але в міру того, як стулки стають ригідними та малорухливими, звук I тону слабшає аж до повного зникнення.
Відстань між стулками мітрального клапана на початку систоли шлуночків. Чим ближче між собою стулки, тим тихіше тон; чим більшою мірою розкриті стулки, тим голосніше тон. На цей механізм впливають ще два фактори:
Тривалість інтервалу Р-R. Короткий інтервал Р-R викликає скорочення шлуночків у той час, коли стулки клапанів ще широко розкриті. Внаслідок того, що для захлопування клапана стулки повинні пройти більшу відстань, вони породжують гучніший I тон. Протилежна ситуація складається при атріовентрикулярній блокаді першого ступеня, коли довгий інтервал Р-R дозволяє стулкам зблизитись до початку систоли шлуночків. Приглушений I тон з цієї причини часто зустрічається у хворих зревматичною лихоманкою та при атріовентрикулярній блокаді першого ступеня. Стулки проходять коротший шлях перед тим, як зачинитися. Це, своєю чергою, породжує тихіший I тон. При прогресуючому збільшенні інтервалу P-R, що спостерігається при феномені Венкебаха, поступово слабшає I тон (див. нижче).
Атріовентрикулярний градієнт тиску. Високий градієнт тиску між передсердям і шлуночком (наприклад, у хворих з мітральним стенозом) утримує стулки атріовентрикулярного клапана широко відкритими, доки тиск у шлуночку не підніметься досить високо, щоб закривати їх. Оскільки стулки повинні подолати велику відстань, то в даному випадку генерується гучний тон. Таким чином, що довше повинен скорочуватися лівий шлуночок до закриття мітрального клапана, то гучнішим буде I тон. Цей механізм найчастіше діє при мітральному стенозі, при якому він частково визначає рівень гучності I тону (разом із потовщенням стулок атріовентрикулярного клапана)
Швидкість підйому тиску у лівому шлуночку. Чим швидше підйом, тим голосніше I тон. Таким чином, гучний тон типовий для гіперкінетичного синдрому (у вагітних, у хворих з тиреотоксикозом, лихоманкою, артеріовенозними норицями, відкритою артеріальною протокою, аортальною недостатністю). Навпаки, тихий (приглушений) I тон часто вислуховується при застійній серцевій недостатності, коли ослаблений міокард може забезпечити лише повільний підйом внутрішньошлуночкового тиску.

6. Які фактори впливають на швидкість підйому внутрішньошлуночкового тиску?

Скоротливість і всі її змінні — найважливіші чинники, які впливають швидкість підйому тиску всередині шлуночків. Таким чином, збільшення скоротливості (якекзогенними, і ендогенними інотропними речовинами) збільшує інтенсивність мітрального компонента I тону. Навпаки, зменшення скоротливості, як, наприклад, при серцевої застійної недостатності, зменшує інтенсивність мітрального компонента I тону.

7. Які патологічні процеси викликають зміну інтенсивності першого тону?

Серцеві блокади. І тон тоничний типовий для (1) атріовентрикулярної блокади другого ступеня (тип Мобіц I, званий також феноменом Венкебаха) і (2) атріовентрикулярної блокади III ступеня (повної блокади).

Феномен Венкебаха пов'язані з прогресуючим ослабленням I тону, тоді як інтенсивність II тону залишається незмінною. Цей феномен розвивається внаслідок поступового подовження інтервалу P-R до першого серцевого скорочення, що випадає. Таке прогресуюче ослаблення I тону настільки типове для цієї ситуації, що Венкебах зміг описати свій феномен задовго до винаходу ЕКГ.

При атріовентрикулярній блокаді третього ступеня передсердя та шлуночки скорочуються незалежно один від одного. Таким чином, коли шлуночкове скорочення застає клапани широко відкритими, вислуховується гучний тон. Навпаки, коли клапани частково прикриті, I тон буває приглушеним. Ця змінна інтенсивність I тону (у поєднанні з брадикардією, представленої вузловим або шлуночковим ритмом, що вислизає) відрізняється такою безладністю і хаотичність, що діагноз повної атріовентрикулярної блокади може бути поставлений на основі однієї тільки аускультації.

На замітку . Атріовентрикулярна блокада другого ступеня пов'язана з прогресуючим ослабленням І тону, у той час як при атріовентрикулярній блокаді третього ступеня зміни інтенсивності І тону відрізняються повною безладністю та хаотичність.