Аускультація та фонокардіографія - Фізіологія, iFREEstore
Фонокардіографія (грец. phōnē звук + kardia серце + graphō писати, зображати) - метод дослідження та діагностики порушень діяльності серця та його клапанного апарату, заснований на реєстрації та аналізі звуків, що виникають при скороченні та розслабленні серця. Ф. об'єктивізує дані аускультації серця, уточнює їх результатами амплітудного та частотного аналізу звуків, вимірювання їх тривалості та інтервалів між ними. Синхронна з Ф. реєстрація електрокардіо- та сфігмограми використовується для аналізу фазової структури серцевого циклу (див. Полікардіографія).
Для Ф. використовують спеціальні прилади - фонокардіограф, основними елементами конструкції яких є мікрофон, що перетворює звукові коливання в електричні; частотні фільтри, суміщені з підсилювачами сигналів, що надходять від мікрофона; реєструючий пристрій, що забезпечує запис (чорнильне або на фотопапері) коливань до 1000 Гц при швидкості стрічкопротяжки 50 і 100 мм/с. Використання різних типів мікрофонів (лінійного, стетоскопічного, логарифмічного) і смугових фільтрів дозволяє виділення діагностично значимих звукових феноменів реєструвати звукові коливання як і практично повному і аускультируемом, і у спеціально обраному діапазоні частот. Зазвичай запис роблять одночасно на різних частотних каналах реєстратора в низько-, середньо-і високочастотному діапазах синхронно із записом ЕКГ.
У ряді випадків з діагностичною метою бажана запис ФКГ на висоті глибокого вдиху, у положенні хворого на лівому боці, після фізичного навантаження, а також до та після застосування фармакологічних препаратів, наприклад нітрогліцерину.
Аналіз звукових феноменів, що реєструються на ФКГ, проводиться по їх відношенню доперіодів систоли або діастоли, амплітуді, частоті, інтервалам між ними або між звуковими феноменами, що реєструються, і зубцями синхронно записаної ЕКГ. Шуми характеризують також за їхньою формою на ЕКГ, що утворюється кривими, що огинають максимальні відхилення осциляцій шуму від ізолінії. Поширені такі позначення шумів за їхньою формою, як спадальний, ромбоподібний, веретеноподібний, стрічкоподібний. Шуми можуть примикати до тонів, відокремлюватися від них деяким інтервалом, займати тільки середину систоли або всю систолу (голосистолічний шум), визначатися тільки на початку діастоли (протодіастолічний шум), в її середині (мезодіастолічний шум) або в кінці перед початком систоли (пресистолічний) шум).
Нормальна фонокардіограма у дорослих у переважній більшості випадків представлена лише двома основними тонами серця - систолічним I тоном (їм починається акустична систола серця) та діастолічним II тоном, початок якого відповідає закінченню систоли та початку діастоли. Тривалість акустичної систоли (інтервал між початками І та ІІ тонів) залежить від частоти серцевих скорочень; у порівнянні з інтервалами Q Т на ЕКГ (електрична систола) вона в нормі коротша на 0,04 0,05 с, а при порушеннях обміну в міокарді може подовжуватися. Рідше реєструються непостійні діастолічні (тобто в період діастоли – між II та I тонами) III та IV тони (рис. 2), вкрай рідко – інші додаткові тони. Серцеві шуми у дорослих зазвичай не вислуховуються і не реєструються на ФКГ як у період систоли між I і II тонами (систолічний шум), так і в період діастоли (діастолічний шум). Однак іноді у зв'язку з деякими особливостями гемодинаміки за відсутності ураження клапанів серця виникають шуми, які називаються функціональними. У дорослих функціональний шумпрактично ніколи не буває діастолічним; функціональний систолічний шум зазвичай характеризується на ФКГ коливаннями низької та середньої частоти (до 200 Гц) та мінливістю за амплітудою, тривалістю та формою в різних серцевих циклах. На ФКГ у дітей досить часто визначають так званий фізіологічний систолічний шум вигнання крові, а іноді (тим частіше, ніж менше вік дитини) реєструється низькочастотний, що практично не сприймається вухом функціональний діастолічний шум, що розташовується в середині діастоли (після III тону).
Інтенсивність тонів і шумів серця оцінюють за амплітудою відповідних осциляцій. При аналізі серцевих тонів велике значення мають також взаємне порівняння їх амплітуд та вимір деяких інтервалів. При записі ФКГ з точок 1, 2 і 3 (див. рис. 1) амплітуда найбільших осциляцій I тону серця в нормі коливається в межах 10 25 мм, II тону - 6 15 мм; відношення максимальних амплітуд I та II тонів становить приблизно 3:2. У точках 4 і 5 інтенсивність І і ІІ тонів може бути рівною, а в ряді випадків ІІ тон має більшу амплітуду, ніж І тон. Інтервал від початку зубця Q на ЕКГ до перших осциляцій I тону на ФКГ (інтервал Q I тон) в нормі становить 0,02 0,05 с. Частота осциляцій I тону лежить в межах 30?120 Гц,
II тони - 70?150 Гц. Загальна тривалість I тону становить 0,07?0,15 с, II тону - 0,04?0,12 с. На фонограмі II тону зазвичай помітні дві групи високочастотних осциляцій з інтервалом між ними 0,02 0,04 с; перша з них у нормі відповідає захлопування стулок аортального клапана (аортальний компонент II тону), друга - захлопування стулок клапана легеневого стовбура (легеневий компонент II тону). Амплітуда осциляцій III тону зазвичай становить 2?3 мм. Інтервал між II та III тонами на верхівцісерця у нормі вбирається у 0,15 з (у дітей він становить середньому 0,13 з). В основі серця - 0,18 с. IV тон починається через 0,06 0,12 з після початку зубця Р на ЕКГ, він непостійний по амплітуді (але завжди менше II тону), представлений зазвичай одним - двома низькочастотними коливаннями загальною тривалістю близько 0,03 с; інтервал між IV та I тонами в середньому становить 0,06 с.
Ф. - один з вельми інформативних з неінвазивних методів діагностики клапанних вад серця, заснованої на виявленні та аналізі характерних змін серцевих тонів і особливо пов'язаних з органічним ураженням клапанів серцевих шумів, які реєструються при всіх видах клапанних вад і при кожному з них мають особливості, що відображаються на ФКГ (див. Пороки серця набуті). Так, систолічний шум при мітральній недостатності зливається з ослабленим I тоном і носить спадний характер (рис. 3), при аортальному стенозі він часто має ромбоподібну форму (рис. 4), при недостатності тристулкового клапана – стрічкоподібну (рис. 5). Діастолічний шум при аортальній недостатності починається відразу після II тону і зазвичай зменшується до середини діастоли, але в ряді випадків прото- і мезодіастолічні компоненти шуму виділяються (рис. 6). При мітральному стенозі у хворих із синусовим ритмом серцевих скорочень добре відрізняється пресистолічне посилення діастолічного шуму, що передує посиленому I тону (рис. 7). Шуми, зумовлені органічним ураженням клапанів, на відміну від функціональних шумів, відносяться до високочастотних або середньочастотних.
Ф. допомагає об'єктивізувати клінічні ознаки гіпертензії малого кола кровообігу будь-якої природи (в т.ч. при мітральних вадах серця). При підвищенні тиску в легеневому стовбурі на ФКГ реєструється збільшення легеневої амплітудикомпонента II тону та його наближення до аортального компонента (при тяжкій гіпертензії він може виникати раніше аортального).
Тимчасова координати легеневого компонента II тону використовується для розрахунку фази ізометричного розслаблення правого шлуночка, за якою опосередковано визначають величину кров'яного тиску в легеневому стовбурі (за номограмою Бурстина).
У хворих з аускультативно визначуваним три- або чотиричленним ритмом серцевих тонів тільки Ф. дозволяє достовірно встановити природу складових цього ритму. Наприклад, при «ритмі перепела» у хворих на мітральний стеноз на ФКГ чітко визначається тон відкриття мітрального клапана (рис. 7); при ритмі галопу реєструються патологічно посилений III тон та різні варіанти його взаємин з IV тоном (див. Галопа ритм).
Аналіз ФКГ та висновок щодо виявлених її змін належать до компетенції фахівця з функціональної діагностики, проте остаточну діагностичну інтерпретацію даних ФКГ дає лікар, який зіставляє ці дані з клінічними та з результатами інших спеціальних досліджень.
Аускультація (від лат. аuscultatio - вислуховування) - метод дослідження внутрішніх органів, заснований на вислуховуванні звукових явищ, пов'язаний з їх діяльністю
Розрізняють аускультацію пряму (безпосередню) та непряму (опосередковану).
1 У приміщенні має бути тихо та тепло.
2 Положення хворого краще стоячи або сидячи (для важких хворих лежачи).
3 Уникати вислуховування над поверхнею шкіри, що має волосся.
4 Стетоскоп потрібно щільно всім колом притиснути до шкіри хворого.
5 Під час дослідження відповідно до поставленого завдання лікар змінює положення хворого
6 Необхідно також регулювати дихання хворого, а вдеяких випадках йому пропонують покашлювання.
Точки аускультації серця (I-V).
I - область верхівкового поштовху серця (для вислуховування мітрального клапана);
II - у 2-му межреберье у правого краю грудини ("нааорті");
III - у 2-му міжребер'ї у лівого краю грудини ("на легеневій артерії");
IV - біля правого краю грудини у місці прикріплення до неймечевидного відростка ("на тристулковому клапані");
V - на місці перетину лінії, що з'єднує I і II точки з лівим краєм грудини (у точці Боткіна-Ерба), що приблизно відповідає місцю прикріплення хрящів 3-4-го ребер до лівого краю грудини.
У практично здорових осіб при вислуховуванні серця зазвичай визначаються два тони перший і другий, іноді третій (фізіологічний) і навіть четвертий
I тон систолічний краще вислуховується у верхівки серця, складається з:
1. Систола передсердь - коливання стінок передсердь під час їхньої систоли, при виштовхуванні крові в шлуночки. (Предсердний компонент).
2. Асинхронне скорочення шлуночків. Захлопування мітрального і тристулкового клапанів (клапанний компонент).
3. Коливання стінок шлуночків під час їхнього скорочення. (М'язовий компонент I тону).
4. Вигнання. Коливання початкових відділів аорти та легеневого стовбура при розтягуванні їх кров'ю в період вигнання (судинний компонент I тону).
II тон - діастолічний - краще вислуховується у основи серця, складається з:
1. Коливання стулок напівмісячних клапановаорти та легеневого стовбура при їх захлопуванні на початку діастоли (клапанний компонент)
2. Коливання стінок аорти та легеневої стовбура (судинний компонент)
III тон-викликається коливаннями стінок шлуночків, переважно лівого (при швидкому наповненні їх кров'ю на початку діастоли). Вінвислуховується при безпосередній аускультації на верхівці серця або кілька всередині від неї, причому краще в положенні лежачи. Цей тон дуже тихий і за відсутності достатнього досвіду аускультації може вловлюватися. Він краще вислуховується в осіб молодого віку (у більшості випадків поблизу верхівкового поштовху). IV тон є результатом коливань стінок шлуночків при їх швидкому наповненні в кінці діастоли за рахунок скорочення передсердь. Вислуховується рідко.
Зміна тонів серця
1. Зміна гучності
2. Розщеплення та роздвоєння I та II тонів
3. Поява додаткових тонів
Зміна гучності тонів може виражатися в ослабленні або посилення гучності одного або обох тонів.
Ослаблення I тону може бути внаслідок:
1. Поразка клапанів серця, насамперед мітрального, що призводить до відсутності так званого періоду замкнутих клапанів та зменшення клапанного компонента I тону (недостатність мітрального клапана).
2. При дифузних ураженнях міокарда (міокардит, кардіосклероз, ГЛШ) через ослаблення м'язового компонента.
Посилення I тону виникає внаслідок:
Збільшення швидкості скорочення шлуночків, переважно за рахунок укорочення діастоли та недоповнення шлуночків (мітральний стеноз, екстрасистолія, тахікардія, тиреотоксикоз, невроз серця).
Ослаблення II тону може бути внаслідок:
1. Поразка клапанів аорти та легеневої артерії при порушенні їх захлопування (недостатність аортального клапана та легеневого стовбура)
2. При низькому тиску у великих судинах та зменшенні їх кровонаповнення (зниження АТ, колаппс, стеноз аортального клапана).
II тон посилено внаслідок:
Збільшення швидкості "захлопування" клапанів (артеріальнагіпертензія, легенева гіпертензія, легеневе серце, тиреотоксикоз, невроз серця)
При посиленні II тону говорять про акцент II тону на аорті або акцент II тону на легеневій артерії.
Розшеплення та роздвоєння основних тонів
Про роздвоєння тонів йдеться у тому випадку, коли їх основні компоненти вловлюються окремо (вислуховуються 2 короткі тони, що швидко наступають один за одним). Якщо ж різниця у часі виникнення цих компонентів незначна і не створюється враження про роздвоєння, йдеться про розщеплення тону. Таким чином, принципової якісної різниці між роздвоєнням та розщепленням тонів немає. Існує лише деяка кількісна відмінність: розщеплення - початкова фаза, а роздвоєння - більш виражена ступінь порушення єдності тонів.
Роздвоєння тонів з'являється при неодночасному виникненні складових тон звукових компонентів, тобто залежить від асинхронізму в діяльності правої та лівої половини серця: неодночасне закриття АВ клапанів призводить до роздвоєння I тону, неодночасне закриття напівмісячних клапанів – до роздвоєння II тону.