Азооспермія. Хірургічні методи одержання сперматозоїдів (PESA, TESA, TEFNA, MESA, TESE, m-TESE)

Азооспермія. Хірургічні методи одержання сперматозоїдів (Чресшкірна аспірація сперматозоїдів з придатка яєчка (PESA), Чресшкірна аспірація сперматозоїдів з яєчка (TESA, TEFNA), Мікрохірургічна аспірація сперматозоїдів з придатка яєчка (TESA) ірургічна екстракція сперматозоїдів з яєчка m -TESE)

Азооспермія - стан, що характеризується відсутністю сперматозоїдів в еякуляті, доведений серією спермограм з мікроскопічним дослідженням осаду еякуляту після центрифугування. Азооспермія виявляється у 1% чоловіків. Поширеність азооспермії серед субферитних пар становить – 5-7%.

Принципово розрізняють два типи відсутності сперматозоїдів в еякуляті

обструктивна, або екскреторна азооспермія (ОА)
необструктивна або секреторна азооспермія (НОА).

Обструктивна азоосперміяхарактеризується збереженим сперматогенезом у яєчках. Причина відсутності сперматозоїдів в еякуляті в даному випадку полягає в порушенні, а точніше механічній блокаді системи транспорту сперматозоїдів, внаслідок запальних процесів, травм, ускладнень хірургічних втручань, вродженої патології розвитку або ретроградної еякуляції (наприклад, ускладнення після оперативного лікування , вроджена двостороння аплазія сім'явивідної протоки (CBAVD - congenital bilateral absence of the vas deferens, постінфекційний епідидиміт, травма яєчка, синдром Янга). :

Вазовазостомія
Вазоепідідімостомія

За різними даними частотаНастання вагітності після реконструктивних операцій варіює від 30 до 50%, що пояснюється безліччю індивідуальних характеристик. Однак враховуючи причину, пацієнти в тому числі з неоперабельною обструктивною азооспермією можуть розраховувати практично на 100% результат отримання достатньої кількості сперматозоїдів у рамках мікрохірургічної маніпуляції, як першого кроку програми ДРТ (ІКСІ), отже запліднення, розвитку та ембріона, , народження здорової дитини. Сперматозоїди для ІКСІ можуть бути отримані як з яєчка, так і з його придатка, останнє є кращим, так як отримані з придатка яєчка сперматозоїди характеризуються більшою морфологічною та функціональною зрілістю

Необструктивна азооспермія, протилежний стан, що характеризується відсутністю сперматозоїдів у спермі, внаслідок порушення продукції сперматозоїдів яєчками в силу генетичних аномалій (наприклад, синдром Кляйнфельтера — XXY, Yq+делеції, інших не відомих генетичних порушень), впливу, опромінення, ендокринних порушень, крипторхізму, перекруту яєчка, орхіту. Гістологічно при необструктивній азооспермії розрізняють такі типи порушень:

синдром клітин Сертолі (аплазія гермінативних клітин), за якого в насіннєвих канальцях повністю відсутні сперматогенні клітини.
зупинка дозрівання сперматозоїдів, головним чином, на рівні первинних сперматоцитів.
тотальний склероз чи атрофія насіннєвих канальців.
гіпосперматогенез зі зниженням інтенсивності сперматогенезу При цьому у більшості канальців чоловічі сперматогонії проходять шлях розвитку до зрілих сперматозоїдів.

Джерелом сперматозоїдів при даному типіазооспермії можуть бути лише яєчка. Але й там мінімальні локальні осередки сперматогенезу вдається виявити лише 50–60 % пацієнтів.

Хірургічні методи отримання сперматозоїдів

Залежно від причини азооспермії застосовуються різні підходи до одержання сперматозоїдів у пацієнта для проведення інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїда в рамках програми ДРТ.

Принеобструктивної азоосперміїсперматозоїди можуть бути отримані тільки безпосередньо з яєчка

Екстракція сперматозоїдів з яєчка (TESE)
Біопсія яєчка та тонкоголкова черезшкірна аспірація сперматозоїдів з яєчка (TESA, TEFNA)

Методика TESA, TEFNA є найменш травматичною, не потребує спеціального обладнання та володіння мікрохірургічними навичками у оператора, що супроводжується меншою кількістю ускладнень у вигляді порушення васкуляризації та післяопераційного запалення, отже логічним першим кроком у спробі отримання сперматозоїдів у пацієнтів з необструктом. У разі неефективності TESA, обсяг оперативного втручання логічно розширюється до TESE.

У випадкуобструктивної азооспермії, сперматозоїди можуть бути отримані, у тому числі з придатка яєчка, тому крім хірургічних методів отримання сперматозоїдів безпосередньо з яєчка також застосовуються:

Мікрохірургічна аспірація сперматозоїдів із придатку яєчка (MESA)
Черезшкірна аспірація сперматозоїдів із придатку яєчка (PESA).

Методика PESA є найменш травматичною, не потребує спеціального обладнання та володіння мікрохірургічними навичками у оператора, отже, логічним першим кроком у спробі отримання зрілих сперматозоїдів у пацієнтів з обструктивною формою азооспермії.

ТЕЗІ(TESE "testicular sperm extraction") - екстракція сперматозоїдів з тканини яєчка.

Запропоновано Craft та співавт. та Schoysman та співавт 1993р. Маніпуляція проводиться під загальною, рідше регіонарною (насіннєвим канальцем) анестезією, як відкрите хірургічне втручання на яєчку. В рамках операції виконується одноразова або множинна біопсія яєчка з одного, частіше за обидві сторони. Ефективність техніки у пацієнтів із обструктивною формою азооспермії 100%, з необструктивною формою азооспермії 50%

micro ТЕЗЕ-мікрохірургічна екстракція сперматозоїдів з яєчка.Запропонована Schlegel та співавт. 1999р. Рекомендується хворим з неповним синдромом клітин Сертолі, коли є відмінності в діаметрі атрофічних і інтактних канальців.

У процесі маніпуляції під мікроскопічним контролем знаходять і січуть розширені насіннєві канальці, в яких протікає сперматогенез. Процедура потребує значних фінансових та тимчасових витрат, виконується лише досвідченим мікрохірургом. Супроводжується більшою ефективністю, оскільки дозволяє частіше виявити локуси із збереженим сперматогенним епітелієм (Colpi та співавт. 2009р).

ТЕЗ (TESA «testicular sperm aspiration»)- аспірація сперматозоїдів з тканини яєчка.Запропоновано Craft і співавт., 1997р. Маніпуляція проводиться під регіонарною (насіннєвого канальця), рідше загальною анестезією, без розсічення оболонок (мошонки). В рамках операції сперматозоїди одержують шляхом аспірації тканини яєчка через тонку голку, введену в яєчко через шкіру.

Методика оперативного втручанняПісля адекватного знеболювання хірург утримує придаток яєчка та насіннєвоїканатик між великим та вказівним пальцями. Другою рукою проводиться вкол шприцом або голкою метеликом діаметром 21G, приєднаною через катетер до 20мл шприца з 0,5 мл розчину, що імітує середовище всередині фалопієвих труб людини, у верхній полюс яєчка, після чого голка акуратно рухається в шом. раз у різних напрямках, таким чином, щоб біопсувати всі умовні сегменти яєчка. Після наповнення шприца біопсійним вмістом асистент накладає затискач на катетер, перед від'єднанням шприца, що дозволяє не втратити негативний тиск в голці і катетері. За потреби шприц змінюється і маніпуляція повторюється. Отриманий вміст миттєво проглядається під збільшенням мікроскопа для пошуку сперматозоїдів. Після операції на місце аспірації чиниться тиск протягом декількох хвилин, холод, м'яка пов'язка та спеціальна білизна на 24 години.

МЕЗА (MESA "microsurgical epididymal sperm aspiration") - мікрохірургічна аспірація сперматозоїдів з придатку яєчкаЗапропоновано Temple, Smith та співавт. в 1985г, початок її застосування з метою ІКСІ Tournaye і співавт. 1994 р. Маніпуляція проводиться під загальною, рідше регіонарною (насіннєвого канальця) анестезією, як відкрите хірургічне втручання на яєчку. В рамках операції виконується одноразова або множинна біопсія придатка яєчка найчастіше з одного боку.

Методика вимагає тимчасових витрат і може застосовуватися тільки досвідченим мікрохірургом, внаслідок чого поступається за популярністю PESA

ПЕЗА (PESA "percut aneous epididymal sperm aspiration") - черезшкірна аспірація сперматозоїдів з придатка яєчка.Запропонована в 1993 р. Craft і співавт. Маніпуляція проводиться під регіонарною (насіннєвого канальця), рідше загальноїанестезією, без розтину оболонок (мошонки). В рамках операції сперматозоїди одержують шляхом аспірації рідини через тонку голку, введену в придаток яєчка через шкіру. Успішність маніпуляції багато в чому залежить від адекватності екзаменації придатку яєчка. Другим недоліком підходу є неможливість виконання належної діагностичної ревізії та мікрохірургічної реконструкції проток.

Методика оперативного втручанняПісля адекватного знеболювання хірург утримує придаток яєчка між великим та вказівним пальцями. Другою рукою проводиться вкол голкою метеликом діаметром 21G в проксимальну частину придатка яєчка, шприцем з 1 мл розчину, що імітує середовище всередині фаллопієвих труб людини, обережно створюють негативний тиск на шприці. Отримана вміст миттєво проглядається під збільшенням мікроскопа для пошуку сперматозоїдів. Після операції на місце аспірації чиниться тиск протягом декількох хвилин, холод, м'яка пов'язка та спеціальна білизна на 24 години.

Аналізуючи відомі підходи хірургічного отримання сперматозоїдів у комплексі, як корекцію обструктивної та необструктивної азооспермії, необхідно зазначити, що на даний момент немає достатньо об'єктивних порівняльних досліджень для однозначного виділення найбільш оптимальної хірургічної тактики в кожному конкретному випадку. У світлі цього, можна стверджувати, що перевага повинна віддаватися найменш травматичному і технологічно найпростішому методу, з можливістю розширення в оперативну тактику з більшою інвазією у разі потреби. ТакТЕЗ (TESA «testicular sperm aspiration») може вважатися золотим стандартом при необструктивнійазооспермії, а ПЕЗА (PESA "percut aneous epididymal sperm aspiration") - при обструктивній.

Найчастіше сперматозоїди, отримані при пункції, можуть бути кріоконсервовані для проведення наступних циклів ІКСІ. Кріоконсервація сперматозоїдів дозволяє уникнути марної стимуляції яєчників та додаткового оперативного втручання у разі, якщо перша спроба ІКСІ не увінчалася успіхом. Цікаво, але такий підхід не вважається загальноприйнятим. Так у деяких клініках прийнято збирати свіжі сперматозоїди в день отримання ооцитів у дружини, з подальшою кріоконсервацією сперматозоїдів, що залишилися, як страхового варіанту, на випадок якщо чергова спроба біопсії яєчок в циклі ДРТ не увінчається успіхом. Другий підхід передбачає отримання сперматозоїдів з яєчка і придатка яєчка заздалегідь, до пункції фолікулів, з подальшою кріоконсервацією всього пулу до дня ікс (ІКСІ). Тим не менш, обидва підходи мають свої переваги та недоліки

Переваги використання для ІКСІ свіжих сперматозоїдів

виключення фактора втрати їхньої якості внаслідок кріоконсервації

Переваги використання для ІКСІ відтанутих сперматозоїдів

відсутність необхідності синхронізації маніпуляцій (пункцій партнерів)
відсутність ризику марної стимуляції суперовуляції та пункції фолікулів, у разі невдачі при заборі сперматозоїдів, в умовах відмови пари від запозичення донорської сперми, що є надзвичайно актуальним у парах із секреторною азооспермією.

Альтернативним варіантом, що враховує більшість обговорюваних аспектів ефективності, але не трудомісткості та вартості лікування, може бути підхід, що передбачає наявність порції кріоконсервованих сперматозоїдів як резерв, отриманих до старту програми ДРТ, з проведеннямдодаткової процедури отримання свіжих сперматозоїдів в день забору ооцитів у дружини. Така тактика може бути особливо актуальна в парах, де ймовірність отримання свіжих сперматозоїдів неочевидна, а до якості отриманого генетичного матеріалу пред'являються підвищені вимоги, наприклад, у разі необструктивної азооспермії (Verheyen і співавт., 2004). Логічно припустити, що у пацієнтів з суто обструктивною азооспермією можна використовувати обидва варіанти ведення (відтанутих або свіжих сперматозоїдів) з приблизно однаковою ефективністю, оскільки ймовірність отримання достатньої кількості сперматозоїдів адекватної якості у них стабільно висока (Nicopoulos та співавт.).