Біхевіоральна терапія - Розвиток посттравматичного стресового розладу як результат
У літературі обговорюються чотири основні біхевіоріальні методи для індивідуального лікування посттравматичних стресових розладів:
* імплозивна терапія та потік образів;
* Тренінг стійкості до стресу.
Найбільш загальною формою біхевіоріального лікування, описаного в літературі є імплозивна терапія або потік образів. Сенс терапії полягає у повторенні образних уявленнях травматичної для пацієнта події до того часу, поки епізод не перестане викликати високого рівня занепокоєння. Метою процедури є скорочення уникнення травматичних спогадів і занепокоєння, що викликається ними.
У літературі були описані різні процедури, що використовуються під час роботи з пацієнтами з посттравматичних стресових розладів. Наприклад, у запропонованій Кеані процедурі імплозивної терапії виділяють три стадії:
Стадія І: Тренінг релаксації. Пацієнт із ПТСР навчається прогресивної м'язової релаксації. Пацієнт спочатку навчається релаксації через напругу-розслаблення шістнадцяти м'язових груп, потім напруга як частина процесу знімається. У результаті тренінг призводить до того, що ключові слова (наприклад, «важкий, вільний та теплий») викликають реакцію релаксації. Пацієнта заохочуються займатися вдома. Тренінг релаксації підвищує можливості пацієнта до подання епізоду травматичної події та зменшує занепокоєння, яке викликається цим поданням на стадії III. Тренінг релаксації зазвичай проводиться приблизно чотири сеанси.
Стадія ІІ: Тренінг приємних образів. Після отримання реакції релаксації пацієнта навчають уявленню приємних образів. Цим переслідуються дві цілі: приємні образи сприяють релаксації та дозволяють терапевту визначити здібності пацієнта до роботи уяви.
Стадія ІІІ: Ця стадіяскладається з низки фаз:
Розвиток ієрархії травматичних вражень. Пацієнта просять ідентифікувати травматичні спогади. Якщо було більше одного травматичного переживання, різні травми мають бути ієрархічно впорядковані, від менш болючих до болючих. Якщо була лише одна травма з безліччю епізодів, тоді має бути сконструйовано ієрархію епізодів.
Оцінка стресових спогадів. Кожен спогад суб'єктивно оцінюється за шкалою від 1 до 10 (1 - не викликає занепокоєння, 10 - що викликає найбільше занепокоєння). За наявності більше одного спогаду терапія повинна починатися з найлегшого.
Релаксація. Перед поданням травматичних спогадів на сеансах пацієнт повинен розслабитись, використовуючи навички прогресивного м'язового розслаблення. Це збільшує можливості уяви пацієнта і усуває думки, не пов'язані з завданням, що стоїть перед ним.
Відтворення епізоду. Як тільки пацієнт розслабився, терапевт використовує ключові стимули (візуальні, слухові, тактильні та нюхові) для відтворення в уяві пацієнта травматичного епізоду. Взаємодія з пацієнтом щодо деталей епізоду створює найбільш реалістичний образ у свідомості пацієнта.
Подання травматичних ключових подразників. Після відтворення епізоду терапевт проводить пацієнта через травматичну подію. Це має супроводжуватись підтримкою пацієнта. Постійна взаємодія з пацієнтом дозволяє максимально уявити деталі події. Особлива увага має бути зосереджена на факторах, що викликають найбільше занепокоєння.
Руйнування епізоду. Через процедуру потоку образів терапевт домагається зниження суб'єктивної оцінки дистресу, тобто через кілька сеансів знижуєтьсязанепокоєння, спричинене цим епізодом. У ситуаціях з більш ніж одним травматичним спогадом робота з наступною в ієрархії травматичною подією починається лише тоді, коли занепокоєння, яке викликається попередньою в ієрархії подією, знижено.
Завершальний сеанс. Наприкінці сеансу знову використовується релаксація. Також може бути обговорення сеансу.
Робота з кожним травматичним спогадом триває до того моменту, поки рівень занепокоєння, що викликається, не стає дуже низьким.
Систематична десенсибілізація використовувалася при лікуванні різних симптомів, які зазвичай виявляються при ПТСР. Більшість літератури з цього питання присвячено специфіці лікування пов'язаних із війною переживань. Однак систематична десенсибілізація може бути застосована до всіх груп пацієнтів з ПТСР.
Репетиція поведінки використовується для лікування серйозних посттравматичних реакцій у жертв лобових транспортних зіткнень. Як правило, план лікування складається з двох фаз: тренінг релаксації та наступна за ним репетиція поведінки. Так, пацієнтка, яка відчуває страх після нещасного випадку на дорозі пройшла курс релаксації. Репетиція поведінки полягала у двотижневому курсі водіння на спеціальній ділянці траси.
Тренінг стійкості до стресу (ТУС) було розроблено Міхенбаумом як інтегральний підхід когнітивно-біхевіоральної терапії. З теоретичної точки зору, ТУС зосереджений на розробці правил особистісної відповідальності та активності у протистоянні стресовим подіям, паралельно зі зменшенням почуття безпорадності та руйнуванням атрибуцій пасивної жертовності. Тому ТУС пропонується як підходящий метод для роботи з ПТСР.
ТУС ділиться на три фази:
* придбання навичок та репетиція;
*застосування та підтвердження.
У фазі концептуалізації основна увага приділяється навчанню як формі співробітництва. Одним із факторів, що посилюють симптоми ПТСР, є не готовність пацієнтів до труднощів, саме тому важливо навіяти пацієнтам непридатність реакції повної несприйнятливості до травми. При зборі даних у ТУС особливо важлива реконструкція на основі образів. Клієнтів просять повернутися до травматичної ситуації та подумки уявити її. Деталі прихованих образів можуть призвести до повнішого розуміння ключових подразників, атрибуцій та ідеосинкразичних переживань, які є важливими аспектами травми. «Образи» мають бути максимально деталізованими у візуальній, слуховій, кінестетичній та нюхальній модальностях. Внутрішні установки, атрибуції та оцінки дають важливий матеріал для лікування.
У другій фазі ТУС проводиться розрізнення інструментальних і паліативних пристосувальних навичок.
Інструментальне пристосування – це дії, які служать задоволенню вимог навколишнього середовища або зміні стресових ситуацій та взаємодій, а паліативним пристосуванням є найбільш прийнятне реагування у неминучих стресових ситуаціях, коли інструментальне пристосування неможливе.
Цей поділ особливо важливий, оскільки терапевт, а тим більше пацієнт, повинні розуміти, що біль і стрес неминучі. У будь-якому випадку травматична ситуація вже в минулому і її повторення є малоймовірним. У пацієнтів залишаються симптоми, проти яких є лише кілька інструментальних навичок пристосування. Наприклад, для жертв злочинів нерозумно повністю позбутися спогадів про пережите та від почуття страху. Важливо мати відповідні навички паліативні пристосування для таких випадків. Прикладом паліативногонавички може бути відновлення впевненості у своїх силах та реакції релаксації. Прикладом інструментального пристосувального навику є навчання карате для протистояння можливому у майбутньому насильству.
У першій фазі лікування жертв згвалтування клієнтам дається розумне пояснення ТУС. Жінкам вселяли, що їхні реакції та їх прояви (поведінкові, когнітивні та фізіологічні) нормальні. Обговорювалися також феномени реакції страху.
Навички включають м'язову релаксацію, контроль дихання, відтворення ролі, приховане моделювання, уявне блокування та контрольований діалог із собою. Наприкінці кожного сеансу дається домашнє завдання, що полягає або у практиці пристосувальних механізмів стосовно щоденним стрессорам, або у виконанні наближення до обгрунтованого страху (у разі страху перед згвалтуванням ).
Існує безліч труднощів, пов'язаних із лікуванням ПТСР. Ці проблеми стають очевиднішими, якщо травма дуже серйозна, порушення набули хронічної форми або при відкладанні лікування. Первинні та вторинні симптоми розладу, які досить зміцнилися, можуть становити суттєві труднощі. Помилки в процесі діагностики, особливо властиві терапевту, також ускладнюють лікування. Крім того, у практиці роботи з пацієнтами часто відзначають такі труднощі як:
* небажання пацієнта спілкуватися з терапевтом;
* страх, що ніхто не зможе правильно зрозуміти травматичний досвід;
* Проблеми у міжособистісних відносинах;
* почуття образи стосовно влади;
* потужні реакції перенесення;
* зловживання ліками та наркотиками;
* Інтенсивне психічне заціпеніння;
* глибоке почуття провини та сорому;
* страх втратити контроль.
Часто відзначають труднощі лікування ветеранів війни, що виникають через терапевта, які можуть бути загальними всім типів ПТСР:
* сприйняття пацієнтів «лиходіями» або винуватцями травми;
* сприйняття пацієнтів «жертвами»;
* Проблеми протистояння почуттю своєї вразливості;
* пошук «фатальної пороку» в пацієнта (який пояснив би, чому пацієнт став жертвою травми, і якого не було б у терапевта).