Білково-енергетична недостатність при онкологічних захворюваннях

Більшості хворих із злоякісними новоутвореннями властива прогресуюча втрата маси тіла.

Кахексія розвивається у 5-25% онкологічних хворих, у 45% госпіталізованих пацієнтів відмічено зниження маси тіла. Втрата маси спостерігається у 40% пацієнтів з раком молочної залози та 80% хворих з карциномою шлунка та підшлункової залози. Госпітальне голодування відмічено у 30% онкологічних хворих.

Термін «ракова кахексія» описує групу симптомів та синдромів, характерних для хворих з метастатичною поразкою, але зустрічається і у пацієнтів з локальним пухлинним процесом. Відомо, що обсяг новоутворення не є критерієм розвитку кахексії. Найбільш важливою є локалізація пухлини, особливо при ураженні гастроінтестинального тракту.

Причини ракової кахексії

Зниження споживання нутрієнтів. Анорексія супроводжує більшість онкологічних захворювань. Часто втрата апетиту є одним із основних симптомів, які змушують припустити наявність пухлини. До анорексії призводять і деякі фізіологічні розлади, такі як зміна смаку. Треба сказати, що у хворих на рак відзначається як зниження, так і посилення смакових відчуттів. Порушення смаку може бути наслідком дефіциту цинку та інших мікроелементів.

Специфічні метаболічні процеси, притаманні онкопатології, призводять до зниження споживання нутрієнтів. Виділено і низку гуморальних факторів, що утворюються при онкологічних процесах і призводять до зниження споживання нутрієнтів. Так, кахектин, речовина, що продукується пухлиною і моноцитами організму-господаря, впливає на гіпоталамічні центри, сприяючи розвитку анорексії та кахексії.

Ряд локальнихпухлин, особливо пухлин травного тракту та ротової порожнини, призводить до різкого зниження споживання нутрієнтів. Результатом ураження гастроінтестинальної системи є дисфагія, нудота, блювання, дефіцит ензимів, зниження абсорбції. Анорексія та нудота можуть розвиватися в результаті метаболічних порушень (наприклад, у хворих з метастазами в печінку через підвищення освіти та зниження розпаду лактату, що продукується пухлиною в ході анаеробного метаболізму глюкози).

Соціально-економічні та психологічні фактори (депресія) також призводять до зниження споживання їжі.

Таблиця 37.1Метаболічні порушення у онкологічних хворих (по F. Bozzetti, 1992)

Метаболічні розлади. У хворих з онкологічними процесами спостерігаються зміни у білковому, жировому та вуглеводному обміні (табл. 37.1).

За деяких новоутворень змінюються енергетичні потреби організму, що поєднується з неефективною утилізацією енергетичних субстратів. При пухлинах багатьох локалізацій (рак легень, підшлункової залози, лімфому та ін.) відзначено підвищення рівня основного обміну, так і витрати енергії в цілому. Для компенсації енергетичних втрат відбувається збільшення розпаду білка.

Відомо, що при голодуванні в перші 2 доби відбувається виснаження глікогену у м'язах та печінці. Надалі для забезпечення енергетичних потреб організму, насамперед мозку та еритроцитів, використовується синтезована з амінокислот глюкоза. У нормі розпад білка скелетної мускулатури стримується активізацією жирового обміну, з жирних кислот утворюються кетонові тіла. Результатом цих процесів є зниження утилізації глюкози, що сприяє збереженню білкових запасів. У онкологічних хворих порушені адаптаційнімеханізми, що призводить до катаболізму білка та підвищення продукції глюкози.

Трансформація жирового обміну сприяє мобілізації жирів та зміні композиційного складу тіла. Зниження жирового компонента організму притаманно більшості онкологічних хворих пов'язані з підвищеним окисленням жирних кислот. Продукти ліполізу використовуються для глюконеогенезу та продукції енергії. Саме жирні кислоти є основними енергетичними субстратами у хворих із прогресуючими злоякісними пухлинами. Підвищення кліренсу ендогенних жирів плазми відмічено як при голодуванні, так і за достатнього харчування. При цьому збільшення споживання глюкози не призводить до адекватної супресії ліполізу і жирні кислоти продовжують окислюватися.

Відомо, що з нормальної адаптації організму до голодування, коли активна утилізація жирів дозволяє зберігати білкові запаси, загальна клітинна маса організму знижується значно меншою мірою, ніж загальна. У хворих на онкологічними захворюваннями, в організмі яких білки значною мірою використовуються для забезпечення енергетичних потреб, клітинна маса знижується пропорційно до втрати загальної маси тіла. В результаті при «раковій кахексії» розвивається порушення композиційного складу тіла: підвищення позаклітинної рідини та загального натрію, зниження внутрішньоклітинної рідини та загального калію.

Вплив протипухлинного лікування на нутриційний статус онкологічних хворих

Лікування новоутворень призводить до значних змін у стані живлення.

Оперативне лікування. Безпосередній вплив хірургічного втручання при онкологічній патології на метаболічні процеси полягає у підвищенні азотистих втрат та потреби в енергії. Однак онкологічні хворі маютьвеликі нутриційні втрати на доопераційному етапі; їх можливості адаптації до стресу порушені, що сприяє збільшенню кількості ускладнень та смертності. Стресовий ефект операції (біль, пошкодження, емоції) викликає підвищення рівня катехоламінів, кортизолу та глюкагону, призводячи до гіперметаболізму, втрати маси тіла, негативного азотного балансу, водно-електролітних порушень. Крім того, низка радикальних оперативних втручань призводить до специфічних нутриційних проблем (табл. 37.2).

Хіміотерапія. Хіміотерапевтичне лікування має низку негативних впливів на харчування хворих. Його ефекти поділяють на прямі – вплив на клітинний метаболізм, синтез ДНК та реплікацію клітин, і непрямі – нудота, блювання, діарея, зміни смаку, відраза до їжі.

Таблиця 37.2Нутриційні наслідки радикальних оперативних втручань (за W. J. Lawrence, 1977, із змінами)

Швидке клітинне оновлення епітеліальних клітин травного тракту призводить до того, що він особливо страждає при хіміотерапевтичному лікуванні. Розвиваються стоматити, виразки, крововилив, знижується абсорбційна здатність кишечника. Багато хімічних агентів призводять до нудоти та блювання. Усі ці ефекти сприяють розвитку білково-енергетичної недостатності.

Променева терапія також негативно впливає на гастроінтестинальний тракт. Тяжкість його пошкодження зазвичай залежить від дози радіації та обсягу опромінених тканин. Ефекти променевої терапії класифікуються на ранні та пізні. До ранніх транзиторних ускладнень відносяться нудота, блювання, діарея, зміни смаку, відраза до їжі. Пізні ефекти – розвиток кишкових стриктур, фістул та мальабсорбції.

Наслідки білково-енергетичної недостатності в онкологічних хворих

Відомо, що БЕН є фактором, що збільшує ризик смерті у пацієнтів із злоякісними новоутвореннями. БЕН призводить не просто до втрати маси тіла, а до виснаження соматичних та вісцеральних білкових запасів із пошкодженням ферментативних та структурних функцій. Дефіцит білка знижує гуморальний та клітинний імунітет, що сприяє збільшенню частоти ускладнень, розвитку вторинних інфекцій.

При проведенні хіміотерапії дефіцит білкових запасів організму призводить до посилення токсичних ефектів лікування та підвищення смертності. Наявність кахексії обмежує можливості хіміотерапії та може сприяти відмові від неї.

При променевій терапії відзначають позитивний ефект внутрішньої підтримки. Адекватне харчування, ймовірно, не впливає на чутливість пухлинних клітин та частоту гастроінтестинальних ускладнень, проте в цілому сприяє підвищенню виживання хворих.

Експерименти показали, що виражена БЕН уповільнює темпи розвитку пухлини, а активна нутриційна підтримка може його прискорити. Це поставило перед дослідниками питання – чи треба лікувати кахексію?

Однак більшість досліджень показали, що нутриційна підтримка не сприяє прискоренню зростання пухлини. Можливо, це результат того, що недостатнє харчування знижує і протипухлинний імунітет. Можна стверджувати, що нормалізація стану харчування при комплексному лікуванні новоутворень позитивно впливає на прогноз захворювання.

Нутриційна оцінка онкологічних хворих

Загалом оцінка нутриційного статусу при онкологічних захворюваннях базується на стандартних анамнестичних, антропометричних та лабораторних методиках. У клінічній практиці критеріями значної білково-енергетичної недостатності в онкологічних пацієнтівможна вважати втрату ваги більш ніж на 10% зниження альбуміну менше 35 г/л і трансферину менше 1,9 г/л. За наявності двох із трьох критеріїв хворому необхідна активна нутриційна підтримка.

Особливого значення у нутриційній оцінці хворих з новоутвореннями набуває визначення ризику активних втручань. Для виявлення операційного ризику прийнято використовувати прогностичний нутриційний індекс (ПНД) (див. гл. 39).

Показник ПНІ менше 30% пов'язані з низьким (11,7%) ризиком ускладнень, ПНІ більше 60% визначає високий ризик (81% ускладнень, 59% смертей). У зв'язку з цим індекс ПНІ більш ніж 40% є показанням до активного нутриційного лікування.