Біопсія сторожового (сигнального) лімфатичного вузла у хворих на рак молочної залози
После получения успешных результатов экспериментального исследования с использованием в качестве контраста 99mТс-коллоида и детекции СЛВ с помощью предоперационной лимфосцинтиграфии и интраоперационного использования гамма-щупа JCAlex тa DN Krag (1993) начинают пилотные проекты с 99mТс-коллоидом при раке молочной железы (РМЖ ) и меланоме . Результати цих проектів підтвердили одержані в експерименті попередні дані.
Дані основних багатоцентрових досліджень, присвячених вивченню різних аспектів ефективності БСЛВ при РМЗ, наведено у таблиці. Для виявлення СЛВ використано барвник та радіоколоїди.
Результати найбільшого за своїми масштабами рандомізованого хірургічного дослідження NSABP В32 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) вказують на статистично еквівалентні показники загального, безрецидивного виживання та частоти місцевих рецидивів у пацієнток без метастатичного ураження СЛВ (за результатами БСЛВ). АЛД). У хворих, яким виконано лише БСЛВ, реєструють значно нижчий рівень ускладнень (сенсомоторні порушення, зменшення амплітуди рухів, набряк, біль) та краща якість життя порівняно з хворими, у яких застосовані АЛД.
Залучення в патологічний процес несигнального ЛВ у пацієнтів, яким виконано АЛД, з макрометастазами в СЛВ відзначали у 41%, з Мікрометастази в СЛВ та з ізольованими пухлинними клітинами – по 18% випадків відповідно.
Середній розмір метастазів у ЛП становить 10 та 3 мм. відповідно (р = 0,03). Рівень виявлення СЛВ коливається від 93,7 до 100%, помилково-негативних результатів - 0%. Метастази у СЛВ виявляють у 33,3-49,0% чоловіків. При цьому пухлинна поразка лише СЛВ відзначають у 56% хворих.
Вагітність
Хірургічне втручання під загальним знеболенням є безпечним, хоча й асоційовано з підвищеним ризиком спонтанного аборту. Хіміотерапія безпечна протягом II та III триместру. Опромінення протипоказане протягом усієї вагітності. Виходячи з наведеного вище, у жінок з діагностованим РМЗ на пізніх термінах вагітності можливе збереження молочної залози при застосуванні ад'ювантної хіміотерапії перед променевою терапією, яка буде виконана в післяпологовий період.
Слід пам'ятати, що метиленовий синій є тератогеном, а ізосульфан синій може спричинити анафілактичні реакції, що підвищує ризик втрати плода. Експозиція плоду 99mТс, що використовується для ідентифікації СЛВ, є безпечною. Тому використання радіоколоїдів та гамма-щупу для визначення СЛВ є прийнятним методом у вагітних.
Клінічно позитивні пахвові ЛВ. Вважають, що через блокування пухлинними масами ЛВ та інфільтрації або обтурації ними стінок лімфатичних судин спотворюється струм лімфи. Виконання БСЛВ у таких умовах може привести значний рівень хибнонегативних результатів.
Відсутність метастазів при клінічно позитивних регіонарних ЛП може бути пояснена як реакція ЛВ на пухлинну поразку, яка може відбуватися двома шляхами.
Перший - гіперпластичні зміни, що виявляються гіперплазією ретикулярних та лімфатичних елементів, збільшенням реактивних центрів у фолікулах, розширенням синусів.
Другий - компенсаторні зміни, для яких характерна зміна або спотворення струму лімфи. Крім цього, як прояв компенсації порушеного лімфообігу можливе утворення ЛВ fife novo (у тому числі в місцях їхнього незвичайного розташування). Розрізняють такі стадіїутворення ЛВ de novo: периваскулярний лімфоїдний інфільтрат, периваскулярний лімфоїдний фолікул, угруповання лімфоїдних фолікулів (лімфоїдна бляшка), неінкапсульований ЛВ, зрілий ЛВ.
Попередня біопсія
Попередня біопсія молочної залози не впливає на успіх та точність БСЛВ. Незважаючи на вид попередньої біопсії (стереотактична core-біопсія, тонкоголкова аспіраційна біопсія, Ексцизійна біопсія), інтервал часу між її виконанням і БСЛВ, а також обсяг попередньо віддаленої тканини, БСЛВ при РМЗ - високочутлива та специфічна методика. Рівні хибнонегативних результатів та регіонарних рецидивів схожі при виконанні тонкоголкової аспіраційної біопсії та ексцизійної біопсії.
Редукційна маммопластика, аугментаційна маммопластика через пахвовий доступ і квадрантектомія можуть бути пов'язані з підвищенням рівня хибнонегативних результатів та зниженням чутливості БСЛВ. У світовій літературі немає даних, що свідчать проти проведення БСЛВ у хворих на РМЗ, яким у минулому виконано редукційну або аугментаційну маммопластику.
Лімфатичні шляхи латеральних та верхніх квадрантів молочної залози зазвичай не ушкоджуються після редукційної маммопластики або косметичної імплантації грудної залози у субмамарній чи субпекторальній позиції, особливо якщо хірургічне втручання мало місце більш ніж 6-12 місяців тому.
Мультицентричні та мультифокальні пухлини
Доведено відсутність значної різниці в рівнях чутливості та помилково-негативних результатів у пацієнтів з мультицентричними або мультифокальними пухлинами порівняно з солітарним РМЗ. Ці показники становили 90-97% та 0-8% відповідно.
Розмір пухлини
Дослідники вказують на значну різницю врівнях ідентифікації та хибнонегативних результатів при ТІ та ТС. Однак розмір пухлини більше 4 см не є протипоказанням до БСЛВ. Наведено дані, рівень ідентифікації та чутливість методики однакові при пухлинах більш ніж 4 см.
Протокова карцинома in situ
БСЛВ рекомендується виконувати у пацієнток із високим ризиком інвазивного компонента для більш точного стадування.
Індекс маси тіла (IMF) та вік
І.Б. Щепотін, А.С. Зотов, А.В. Поступаленко