Бланк заяви про відмову від розтину тіла
____________________________________________________ (найменування ЛПЗ, ПІБ)
ЗАЯВА
_______________________________________________________________________________________(ПІБ, імпортні дані, реквізити документа, що підтверджує право представляти інтереси померлого)
близький родич, законний представник померлого, особа, яка взяла на себе обов'язки поховання (потрібна підкреслити), відмовляюсь від проведення патологоанатомічного розтину померлого.
_______________________________________________________________________________________ (місце смерті та дата)
_______________________________________________________________________________________ (прізвище та вік померлого)
з релігійних мотивів;
- і з інших мотивів, підстав (вказати)__________________________________________________
Я поінформований про неможливість проведення експертного аналізу у разі сумнівів як медичну допомогу за відсутності патологоанатомічного розтину.
Я не маю претензій до медичного персоналу
_______________________________________________________________________________________ (найменування ЛПЗ)
з приводу якості діагностики та лікування.
«_____»________________200 р. ______________________________________
(підпис заявника, ПІБ. дата)
«_____»________________200 р. ______________________________________
(підпис, ПІБ, посадової особи ЛПЗ, дата)