Болить гомілка
Флебографія
Якби флебографію виробляли всім хворим з негативними результатами ІПГ, то довелося б застосувати цю інвазивну методику приблизно у 80% хворих з болями в гомілки, тоді як більшість із них тромбоз вен відсутній.
З цієї причини із трьох зазначених вище методик флебографію бажано застосовувати в останню чергу.
Доплерівське ультразвукове сканування нижньої кінцівки
Метод ультразвукового доплерівського сканування поступається ІПГ по чутливості та специфічності при діагностиці тромбозу проксимальних вен нижньої кінцівки, проте має більшу чутливість при виявленні тромбозу вен гомілки.
У хворого з клінічними симптомами венозного тромбозу цей метод можна застосовувати замість ІПГ або в комбінації зі скануванням нижньої кінцівки 125[I]-фібриногеном, проте зазначена діагностична тактика потребує додаткової оцінки, перш ніж її можна буде рекомендувати до використання.
Діагностичний підхід при рецидивуючих болях у гомілки
Діагностичний підхід при рецидивуючих болях у гомілках представлений у вигляді алгоритму (рис. 12, табл. 23).
Чи є порушення відтоку великою підшкірною вене?
Діагноз ставлять при огляді нижньої кінцівки, накладення джгута для перетискання вени і виявлення скидання крові в поверхневі вени при ультразвуковій доплеріг рафії.
Чи є варикозне розширення вен?
Неспецифічний симптом, який не дозволяє провести диференціальну діагностику між первинним варикозним розширенням вен та варикозом внаслідок обструкції чи неспроможності клапанного апарату глибоких вен
Чи є порушення відтоку за глибокимивенам гомілки?
Діагностується при виявленні скидання крові при приміщенні доплерівського ультразвукового датчика над задньою більше гомілкової
Чи є перешкода відтоку крові за венами?
Виявляється за допомогою ІПГ або ультразвукового сканування
Гострий рецидивний венозний тромбоз
У більшості хворих на венозний тромбоз або тромбоемболію легеневої артерії, які отримують адекватну терапію, у тому числі антикоагулянтами, рецидиви тромбозу не виникають. Однак це можливо після припинення лікування на фоні впливу фактора ризику (наприклад, іммобілізація або рак), а також у хворих, яким показано хірургічне лікування або вони прикуті до ліжка внаслідок тяжкого захворювання. Крім того, рецидиви спостерігаються у хворих, які мають сприятливі фактори, наприклад, дефіцит антитромбіну III або білка С.
Якщо з'являються клінічні симптоми, що свідчать про рецидив, необхідно переконатися, що вони є проявом колишнього епізоду тромбозу. Це важливо пам'ятати, щоб не наражати хворого на ризик і витрати при проведенні повторного курсу антикоагулянтної терапії. Біль і набряклість кінцівки можуть виникнути невдовзі після гострого епізоду тромбозу, коли пацієнти починають ходити. У більшості випадків ці симптоми викликані не гострим рецидивуючим венозним тромбозом, а запаленням вени та периваскулярних тканин або венозною обструкцією.
Крім того, у частини хворих через кілька місяців і навіть років після початкового епізоду гострого венозного тромбозу можуть з'являтися болі, болючість при пальпації або набряклість кінцівки. Якщо зазначені ознаки виникають гостро, після тривалого безсимптомного періоду, слід запідозрити гострий венозний рецидивуючий тромбоз і зробитинеобхідні дослідження.
Якщо вони виникають у вигляді повторних епізодів на фоні хронічного болю в нижній кінцівці, найімовірніше, що вони викликані нетромботичними причинами або хронічною венозною недостатністю і в більшості випадків необхідності в продовженні досліджень немає. У деяких хворих з хронічними болями в нижніх кінцівках подібні епізоди виникають підгостро і для з'ясування, чи вони є наслідком рецидивуючого венозного тромбозу, необхідно використовувати об'єктивні методи дослідження.
При обстеженні пацієнта з підозрою на підставі клінічних даних на рецидивуючий венозний тромбоз насамперед необхідно з'ясувати, чи був у нього в минулому встановлений діагноз гострого венозного тромбозу, підтверджений об'єктивними методами дослідження. Якщо такий діагноз не встановлено, для оцінки стану глибоких вен гомілки необхідно виконати флебографію.
Якщо при флебографії патології не виявлено, венозний тромбоз як причина клінічних симптомів, що спостерігаються, може бути виключений. Якщо виявляються дефекти наповнення просвіту вен, є всі підстави вважати, що симптоми, що спостерігаються, викликані венозним тромбозом (облитерація глибоких вен, реканалізація глибоких вен з деструкцією венозних клапанів, обструкція глибоких вен з формуванням колатерального кровотоку). Оскільки це не виключає можливості недавнього епізоду гострого венозного тромбозу, необхідно провести сканування нижньої кінцівки за допомогою 125[I]-фібриногену.
Якщо попередній епізод тромбозу глибоких вен був підтверджений результатами флебографії, при повторній появі симптомів тромбозу з метою діагностики можуть застосовуватися флебографія або імпедансна плетизмографія.
Якщо на флебограмі виявляються свіжі дефектинаповнення просвіту вен, хворому необхідно провести лікування щодо гострого рецидиву венозного тромбозу.
Якщо результати флебографії знаходяться у відповідності з попереднім захворюванням, сканують нижню кінцівку 125[I]-фібриногеном. При позитивних результатах сканування нижньої кінцівки ставлять діагноз гострого венозного рецидивуючого тромбозу. З іншого боку, при негативних результатах ІПГ діагноз гострого рецидивуючого венозного тромбозу може бути виключений, і в цьому випадку хворий лікування не потребує.
Хронічна венозна недостатність
Інтенсивність хронічних болів у гомілки варіює від помірних, періодично виникаючих тупих болів до сильних, розривних, нестерпних, що розвиваються при фізичному навантаженні в результаті порушення відтоку крові по венах нижніх кінцівок. Якщо кінцівки знаходяться у піднесеному положенні, венозний відтік значною мірою залежить від спроможності клапанного апарату вен та прохідності великих вен нижніх кінцівок.
Хронічна венозна недостатність може виникати при ураженні однієї з чотирьох ділянок венозної системи нижніх кінцівок: вен вихідного тракту, до складу якого входять підколінна, поверхнева стегнова, зовнішня клубова, і загальна клубова вени; глибоких вен гомілки (внутрішньом'язових вен); поверхневих вен гомілки, які з'єднуються з глибокими венами за допомогою сполучних вен; великої та малої підшкірних вен ноги, які з'єднані безпосередньо з великими глибокими венами вихідного тракту та не мають безпосередніх з'єднань з венами, розташованими внутрішньом'язовим насосом гомілки.
При скороченні м'язів гомілки відбувається підвищення тиску у внутрішньом'язових венах, що в нормі сприяє проштовхуванню.крові у вихідний тракт та до серця завдяки наявності численних венозних клапанів, що пропускають кров лише в одному напрямку. Під час розслаблення м'язів тиск у внутрішньом'язових венах нижчий, ніж у поверхневих, тому система глибоких вен заповнюється кров'ю, яка притікає з поверхневих вен за сполучними венами.
При неспроможності клапанного венозного апарату великої підшкірної вени ноги під час фізичного навантаження відбувається зворотний струм крові по цій вені, проте якщо інші ділянки венозної системи нижньої кінцівки функціонують нормально, м'язовий венозний насос гомілки справляється з перевантаженням і в такому випадку симптоми захворювання виражені.
При неспроможності клапанного апарату сполучних вен, що виникає у внутрішньом'язових венах під час фізичного навантаження, високий тиск крові безпосередньо передається на поверхневі вени і тоді симптоми захворювання виражені більшою мірою.
Хворі пред'являють скарги на тупі болі, судоми в нічний час, деяку набряклість у ділянці гомілковостопних суглобів та пігментацію на шкірі. У деяких випадках на ділянках шкіри, розташованих над неспроможними сполучними венами, виникають трофічні виразки.
Найбільш виражені клінічні симптоми спостерігаються при обструкції чи неспроможності клапанного апарату великих вен вихідного тракту. Під час скорочення м'язів вени не спорожняються від крові і в глибоких венах гомілки створюється високий тиск, що призводить до розширення сполучних вен і вторинної неспроможності клапанного апарату.
В результаті при фізичному навантаженні виникає підвищення тиску в поверхневих венах, з'являються постійні тупі болі в гомілки, пігментація на шкірі, екзема, ліподерматосклероз і далекозайшли випадках трофічні виразки. При закупорці великих вен вихідного тракту хворі скаржаться також на сильні болі, що розривають, під час фізичного навантаження.