Церебральна ішемія у новонароджених, EUROLAB, Педіатрія.

Церебральна ішемія, якщо говорити простіше, це недостатнє надходження крові до мозку дитини. Це може спричинити інвалідність і навіть стає причиною летальних наслідків. Найчастіше діагностується гипоксически-ишемическая енцефалопатія, і суто ішемія в недавно народжених малюків. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія означає, що в клітини не надходять необхідні дози кисню, тому в мозку починаються патологічні процеси.

У новонароджених патологія може бути спровокована такими факторами:

при сутичках та потугах перетиснулася пуповина, що впливає на кровопостачання мозку та інших органів
тривалі пологи
відшарування плаценти
гостра плацентарна недостатність
асфіксія (задуха) у процесі пологів
внутрішньоутробна гіпоксія
недоношеність, що провокує дихальну недостатність немовляти
відкрита артеріальна протока
порушення надходження крові до серця
вроджені вади серця
сепсис, внаслідок якого знижується артеріальний тиск дитини
рясні кровотечі, спровоковані різними причинами

Патогенез (суть патології)

Для здоров'я та життя дитини потрібен кисень, який з кров'ю розноситься по всіх органах та тканинах тіла. Якщо його мало, то кров в органах перерозподіляється, це природне регулювання організму. Кров із важливим киснем починає надходити переважно у серце й у головний мозок. При цьому інші органи відчувають нестачу того й іншого. Якщо причину кисневого голодування не усунути, поступово асфіксія розвивається, і нервові клітини так довго існувати не зможуть. Вони відмирають. Це і є суть процесу церебральної ішемії.у новонароджених.

Логічно, що загроза для дитини тим більша, чим більші ділянки мозку постраждали. У деяких дітей із такими проблемами кров виливається в мозок, що може мати дуже сумні наслідки.

Чинники ризику патології

З боку мами фактори можуть бути такими:

епілепсія у вагітної
неврологічні патології у роду, у найближчих родичів
ендокринні порушення, у тому числі, порушення функції щитовидки
терапія безпліддя
патологія плаценти
прееклампсія та еклампсія
екстрено проведений кесарів розтин
лихоманка в момент пологів (температура тіла більше 38? С)
пологи, тривалість яких до 2 год. (називаються в медицині стрімкими)
відсутність професійної допомоги медиків
низька маса новонародженого малюка
термін гестації до 37 тижнів
термін виношування дитини більше 42 тижнів.
тяжка кровотеча під час вагітності та в момент пологів

Але наявність якоїсь із цих причин ще не означає, що дитина матиме гіпоксію в момент пологів або після народження. Вони тільки впливають на те, наскільки малюк буде здоровим, і наскільки пологи будуть безпечними. Багато факторів-причин мають зв'язок. Наприклад, кровотеча, порушення функції та стану плаценти та невелика вага немовляти пов'язані. При їх поєднанні часто призначається термінове кесареве або трапляються передчасні пологи. І в частині випадків має місце церебральна ішемія у новонародженого.

Близько 70 зі 100 дітей з енцефалопатією мали порушення у розвитку та фактори ризику вже тоді, коли прибували в животі майбутньої матусі. Чверть дітей мали також не зовсім здорові пологи. І лише невеликий відсоток дітей придбав ішемію після того, як народився.

При легкому ступені ішемії підвищується м'язовий тонус, але дуже сильно. Сухожильні глибокі рефлекси у дітей посилюються. Вони погано смокчуть груди, постійно плачуть або навпаки сплять постійно. Протягом перших трьох діб життя прояви патології ліквідуються. У дітей, які не пробули 9 місяців у животі матері, можуть бути не підвищені, а знижені рефлекси та тонус м'язів.

- знижений хапальний та смоктальний рефлекс

- млявий рефлекс Моро

- знижені сухожильні рефлекси

- слабкий тонус м'язів

Симптоматика при середньому ступені ішемії у новонароджених з'являються перші 24 години після пологів. Лікарі говорять про сприятливий прогноз, якщо упродовж 14 днів симптоматика ішемії зникла.

- Неузгоджені рухи очей

- відсутність рефлексів, які в нормі мають бути у новонародженого

- нерегулярне дихання, таких дітей доводиться підключати до апарату штучної вентиляції легень

- ступор чи кома

- стрибки артеріального тиску (АТ)

- Порушення серцевого ритму

Ознаки тяжкої ішемії

Порушення роботи внутрішніх органів, у тому числі серця
Кома, відсутність сухожильних рефлексів та м'язового тонусу
0-3 балів за шкалою Апгар після перших 5 хвилин життя

Шкала Апгар оцінює такі ознаки від 0 до 2 балів:

колір шкіри
стан рефлексів
тонус м'язів
спроби дихання
частота биття серця

Стан новонародженого визначають через одну хвилину після появи світ і після п'яти хвилин. Після 1 хвилини життя лікар вирішує, чи потрібна дитині реанімація. На п'ятій хвилині можна визначити, чи гіпоксія, яка вплинула на мозок.

Церебральна ішеміяпри недоношеності та у доношених дітей

При доношеності та недоношеності характер пошкоджень головного мозку різний. Якщо дитина не виношена 9 місяців, у неї є ризик перивентрикулярної лейкомаляції (ПВЛ). Це означає, що біла речовина мозку, що знаходиться поблизу шлуночків, відмирає, там утворюються кісти.

ПВЛ стає причиною недоумства та дитячого церебрального паралічу у тих, хто народився раніше 31-го тижня гестації.

А у тих, хто пробув у животі матері весь термін, переважно відбувається пошкодження кори мозку, тобто сірої речовини. Від того, де знаходиться некротична зона, і наскільки вона більша, залежатимуть наслідки для дитини. При гострій та тяжкій асфіксії (задуху) ймовірно пошкодження стовбура мозку. Тому у дитини будуть проблеми з биттям серця та з диханням, що в частині випадків викликає летальний кінець, тобто смерть.

Результати гіпоксії

Нестача кисню для мозку може мати такі результати:

Тяжка церебральна ішемія

Цей стан у чверті-половині випадків призводить до смерті. Малюки не проживають і кілька днів. Інший варіант розвитку подій - пневмонія або інша інфекція, яка вбиває дитину трохи згодом. Більшість тих, хто не помер, отримують діагноз аутизму, ДЦП чи недоумства. І лише у 10% тих, хто вижив, не відзначається наслідків.

Тяжкі віддалені наслідки, згідно зі статистикою, мають від 30 до 50% малюків.

Вихід у більшості випадків благополучний, інвалідизації не відзначається.

Діагностика

Здебільшого лікарі знаходять ішемію у немовля у перші кілька днів після пологів. Якщо ступінь кисневого голодування тяжкий, то у дитини може бути нормальний стан 3-4 години або навіть кілька діб, а потім різконастає дуже поганий стан. Тому важливо повністю обстежити дитину.

Огляд малюка. Лікарі дають оцінку ситуації пацієнта за шкалою Апгар, про яку йшлося вище. Для цього перевіряють рефлекси, міряють вагу тіла та зростання.

Аналізи :

загальний аналіз крові
електроліти
згортання
гази

Проводиться магнітно-резонансна томографія, якщо ішемія мозку тяжка чи помірного ступеня. МРТ майже не застосовується за легкого ступеня церебральної ішемії у новонародженого. За допомогою ультразвуку не можна точно визначити енцефалопатичні процеси, і варто враховувати, що результат може бути хибнопозитивним. УЗД може застосовуватися для встановлення первинного діагнозу, але обов'язково проводяться інші дослідження.

Актуальним є метод електроенцефалографії, скорочено — ЕЕГ. Обов'язково для дітей з тяжким ступенем патології. ЕЕГ дає можливість виявити приховані судоми. Також метод показує, наскільки мозок пошкоджений, наскільки може бути активний. Також ЕЕГ роблять, щоб обрати адекватне лікування.

На сьогодні специфічна терапія, що «оживляє» клітини головного мозку, що померли, не розроблена. Існують медичні методи, які зупиняють процес гіпоксії та відмирання, щоб дитина не померла.

Лікування гострого ішемічного періоду

Як було зазначено, церебральна ішемія важка і середня дають себе знати відразу, симптоми специфічні. За відсутності самостійного дихання у перші 2 хвилини життя (а також за відсутності дихання з кисневою маскою) необхідно проводити реанімацію. роблять інтубацію та ШВЛ. Якщо пошкоджені невеликі ділянки мозку, то через 2-3 хвилини після початку реанімації малюк дихає сам. Тоді дитину дають мамі. Такого маленькогопацієнта спостерігають.

Якщо ж реанімація займає більше часу, то малюка відносять до відділення інтенсивної терапії. Там потрібно постійно стежити за показаннями стану організму, у тому числі за кількістю глюкози та гемоглобіну в крові, за рівнем газів, за процесами кровообігу та биття серця новонародженого. І тому існує спеціальна апаратура.

Протисудомна терапія полягає у призначенні спеціальних препаратів, наприклад, фенітоїну. Доза підбирається лікарем індивідуально. Це допомагає зупинити судоми, і мозок не ушкоджується надалі. Оскільки ішемія негативно впливає не тільки на мозок, а страждає і серце, то потрібна спеціальна терапія і для цього органу. Щоб серце маленького пацієнта не зупинилося, йому вводяться добутамін і допамін.

На сьогодні актуальні дані досліджень про те, що температура, яка на 3-4 градуси менша за нормальну, може врятувати ділянки мозку від відмирання, що попереджає інвалідизацію та летальний кінець. Цей метод отримав назву гіпотермічної терапії. Вона практикується не так давно, лише з 2010-го року. Потрібно, щоб процес контролювали досвідчені лікарі. Пацієнта зігрівають поступово.

Лікування наслідків

Якщо у малюка з'явився важкий церебральний параліч зі спастичності кінцівок, для полегшення ситуації приймають міорелаксанти. Хоч би які наслідки були, ліками лікування не обмежиться. Важлива щоденна реабілітація. Дітям із ДЦП проводять спеціальні курси масажу. Це має робити фахівець. У домашніх умовах можна виконувати лише частину вправ, які покажуть батькам фахівці. Дітям старшого віку, які мають діагноз ДЦП внаслідок церебральної ішемії, потрібна ЛФК.

Корекція неправильні поз проводиться здопомогою спеціальних пристроїв: колясок, валиків, лонгет, спеціальних стільців. Якщо є спастичність, ручки та ніжки хворого малюка можуть стати нефізіологічно. Цього краще уникнути.

У нашій країні мало фахівців, які можуть адекватно вилікувати наслідки церебральної ішемії новонароджених. Наявна гіпердіагностика. У дітей віком до 6 місяців можуть бути симптом Грефе, підвищення тонусу м'язів і здригання. І лікарі можуть подумати, що це прояви енцефалопатії. Відповідно, призначать непотрібне лікування.

Новонароджених не можна оглядати, коли вони перебувають у сонному стані або чимось налякані. Тоді також можна діагностувати неврологічні патології, яких немає. До непотрібних препаратів, які можуть призначатися помилково, відносяться:

Профілактика ішемії

Потрібно заздалегідь говорити до вагітності. Підготовку починають за півроку, у крайньому разі, за 3 місяці до зачаття. І готуватися має не лише майбутня мама, а й батько дитини. Під час гестації жінка має вчасно проходити всі огляди, особливо у першому триместрі. Здаються аналізи та проводиться ультразвукова діагностика.

До вагітності та під час неї жінку обстежують на інфекції. Як відомо, після зачаття латентні інфекції можуть загостритися та проявитися. Мамі потрібно відмовитися від куріння, алкоголю, наркотиків та інших звичок, які шкодять їй та малюку. Особливо негативно впливає куріння процес надходження кисню до плоду. Якщо лікар виявив ускладнення вагітності, жінці важливо вчасно лягти на збереження.