Цервікальний скринінг
Проблема профілактики, раннього виявлення передракових захворювань та раку шийки матки. Систематизація сучасних даних щодо захворювань шийки матки та скринінгу раку шийки матки.
Проблема профілактики, раннього виявлення передракових захворювань та раку шийки матки надзвичайно актуальна у сучасних умовах. 20-річний період, що послідував за розпадом СРСР (1991) і розвалом «радянської» системи диспансеризації, коли практично кожна жінка була охоплена спостереженням лікаря акушера-гінеколога, акушерками оглядових кабінетів, скринінгом на цитологічне дослідження мазка, змінився недоступністю пацієнток. Відсутність єдиних стандартів ведення гінекологічних хворих призвела до того, що досі в низці регіонів Україна користуються класифікацією Василевської Л.М., Винокур М.Л., Яковлєвої І.А., Кукуте Б.Г., (1987), поділом на фонові та передракові захворювання та порушенням загальносвітових стандартів ведення гінекологічних хворих.
При лейкоплакії, наприклад, рутинне спостереження неприпустимо, має бути проведено гістологічне дослідження зміненої ділянки шийки матки, т.к. під ділянкою гіперкератозу може бути ділянка атипії. Деструктивні методи (кріо-, ДЕК та ін.) лікування шийки матки у 70—80% виявлення будь-яких змін (ектопія, лейкоплакія та ін.), формують рубці і, надалі, хибнонегативні цитологічні висновки. Сформовані останніми роками тенденції у лікуванні захворювань шийки матки недостатньо ефективні, агресивні, і призводять до віддаленим ускладнення: приросту клінічно запущених випадків раку шийки матки.
Цей клінічний протокол покликаний систематизувати сучасні дані щодо захворюваньшийки матки та скринінгу раку шийки матки. Представлені діагностичні та тактичні алгоритми можуть бути використані лікарями акушерами-гінекологами, клінічними ординаторами, аспірантами та лікарями інших спеціальностей.
Захворювання шийки матки зустрічаються із частотою 25-45%, тобто. кожна 2-3 пацієнтка потребує додаткових методів обстеження (цитологія, ВПЛ – тестування, кольпоскопія) з метою точної діагностики та визначення правильної тактики.
Рак шийки матки — друга за частотою злоякісна пухлина жіночих статевих органів в українській Федерації. Поширеність на 100 000 населення становила 2000 р. — 116,4; 2009р. - 111,6, в 2010 р. -112,6, тобто. немає тенденції до зниження. Відзначається приріст у 2 рази хворих, у яких захворювання виявлено на стадії cr. in situ, порівняно у 2000 р. (11,4%) із усіх хворих на рак у 2010 р. (21%), що характеризує підвищення кваліфікації лікарів акушерів-гінекологів та покращення якості діагностичних заходів у РФ. Разом з тим, питома вага хворих із запущеними стадіями пухлинного процесу (III-IY стадія) від числа хворих із вперше в житті встановленим діагнозом злоякісного новоутворення в Україні в 2000р. становив 39,2%, у 2010 р. 38,1%, та, не має тенденції до зниження [1].
Близько 47% хворих на рак шийки матки молодше 35 років. З 1993 до 2010 р.р. приріст жінок молодше 35 років із раком шийки матки становив понад 150% [2].
Програми цитологічного скринінгу раку шийки матки проводяться з 50-х років XX століття в США, з 60-х років – у Японії, Фінляндії, Швеції, Ісландії та ін., з 70-х років – у Німеччині, Бразилії та інших країнах . Критеріями оцінки ефективності скринінгу є зниження показників захворюваності, смертності від раку шийки матки, а також змінаструктури захворюваності з допомогою збільшення кількості ранніх стадій раку, зменшення запущених форм. При правильно організованому цитологічному скринінгу ефективність його досить висока: В Ісландії, де загальнонаціональні програми охоплювали майже всі вікові групи (29-59 років) та охоплення жінок наближалося до 100%, смертність від раку шийки матки знизилася за 20-річний період на 80%. У Фінляндії та Швеції — на 50% та 34% відповідно. У Данії приблизно 40% населення було охоплено скринінгом, і смертність знизилася на 25%. У Норвегії, де лише 5% населення брали участь у скринінгу, смертність від раку шийки матки знизилася лише на 10% [3]. В Україні не відмічено, якихось значних покращень у період з 2000 по 2010 р.р., кількість запущених форм, смертність від раку шийки матки зберігається на високих цифрах, що потребує покращення діагностики, своєчасного лікування та впровадження єдиної лікарської тактики у всіх медичних установах.
1. Сексуальний дебют до 17 років [4, 5].
2. 3 та більше партнерів протягом року [6].
3. Більше 6 статевих партнерів протягом життя (ІПСШ [7,8].)
4. Імунодефіцитні стани (ВІЛ) [9,10], після трансплантації органів [11]
5. Зниження кількості лактобатерій у піхву (вагінози, вагініти) [12,13]
6. Куріння [14, 15]
8. Урбанізація [17]
9. Жінки, статеві партнери, яких мали статеві зв'язки з жінкою, яка померла від раку шийки матки
10. Жінки, статеві партнери, яких мали безліч статевих зв'язків, та/або генітальні ВПЛ-асоційовані поразки, або карциному статевого члена [18].
РАК ШИЙКИ МАТКИ — ОНКОЗАХВОРЮВАННЯ З ДОКАЗАНОЮ ВІРУСНОЮ ЕТІОЛОГІЄЮ
Провідна роль виникнення раку шийки матки відводиться ВПЛ, якийпередається статевим шляхом, широко поширений у популяції, високо контагіозен, реплікується у клітинах хазяїна.
з високим онкогенним ризиком - 16,18, 31. 33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58,59, 66,68, 73, 82
з низьким онкогенним ризиком - 6, 11, 36,42,43,44,46,47, 50
Головний недолік цитологічного дослідження традиційного Пап - мазка з шийки матки - велика частка (до 20-40%) помилково-негативних висновків.
Помилки цитологічного методу більш ніж у 60% визначаються якістю взяття та підготовки матеріалу для дослідження:
РІДИНА ЦИТОЛОГІЯ — НОВИЙ СТАНДАРТ ПРОВЕДЕННЯ ЦИТОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
БІОМАТЕРІАЛУ З ШИЙКИ МАТКИ
Рідинна цитологія – це нова стандартизована технологія приготування цитологічного препарату. Рекомендована ВООЗ як «золотий стандарт» для дослідження мазків зі слизової оболонки цервікального каналу та вагінальної частини шийки матки.
1. Поліпшена якість матеріалу:
у контейнер із стабілізуючим розчином потрапляє весь отриманий епітеліально-клітинний матеріал;
клітини зберігають як морфологічні, і молекулярно-біологічні властивості.
2. Тривалий термін зберігання одержаного біоматеріалу:
забір матеріалу здійснюється в спеціальний стабілізуючий розчин Preserv-Cyt, який запобігає передчасному висиханню клітин, зменшує частоту хибно-позитивних результатів.
3. Приготування кількох цитологічних препаратів.
4. Приготування стандартизованого моношарового мазка.
5. Проведення додаткових методів діагностики (кількісний ВПЛ-тест, обстеження на ІПСШ), без повторного гінекологічного огляду
РЕКОМЕНДАЦІЇщодо проведення цитологічного скринінгу на рак шийки матки:
1. Стартовий вік 25 років, вік закінчення скринінгу 65 років
2. Інтервали при проведенні: кожні 3 роки у жінок молодше 50 років, кожні 5 років з 50 до 65 років
3. Після 65 років показання для скринінгу для кожної жінки визначаються індивідуально
ВПЛ — ТЕСТУВАННЯ — МЕТОДИ ВИявлення ДНК ВІРУСА ПАПІЛОМИ ЛЮДИНИ
Аналіз на ВПЛ дозволяє виявити на 30-100% більше передракових захворювань, ніж традиційне цитологічне дослідження, і на 20-50% більше, ніж рідинна цитологія [19,20].
Види ВПЛ - тестів
ДНК типоспецифічними та видоспецифічними праймерами
2. ПЛР real-time - в реальному часі оцінюється вірусне навантаження, дифеєренціорцуються клінічно значущі кількості ВПЛ від малозначимих
3. Молекулярна гібридизація II покоління (Hybrid Capture II) - формування специфічних ДНК-ДНК
гібридів, що уловлюються антитілами. Якісна та кількісна оцінка результатів.
4. ВПЛ Digene-тест визначає клінічно значиму концентрацію вірусу, в копіях ДНК ВПЛ на 1 мл зразка.
Висока ВПЛ навантаження від 107 копій/мл та більше ризик раку шийки матки
Помірне ВПЛ навантаження 105 -107 копій/мл - наявність CIN Клінічно малозначуща кількість ВПЛ - менше 105 копій/мл
Рекомендації щодо застосування ВПЛ – тесту у скринінгу раку шийки матки
1. Від 25 до 65 років за наявності факторів ризику ВПЛ інфекції (див. вище)
2. У жінок старше 30 років у первинному скринінгу як самостійний тест або у поєднанні з цитологічним дослідженням
3. Визначення тактики у пацієнток із ASCIIS
4. Оцінка ефективності лікування HSIL, cr. in situ, інвазивного раку
Кольпоскопічне дослідження – методичний огляд нижнього відділу генітального тракту із збільшенням
та гарним освітленням. Основні завдання кольпоскопії:
1. Відрізнити норму від захворювання органів нижнього відділу генітального тракту
2. Сформувати думку про доброякісність процесу, передінвазивного ураження чи раку шийки матки
3. Забезпечити біопсію з осередків при LSIL, cr. in situ Чутливість методу 87-99%, специфічність 23-87% [21]
Метод кольпоскопії не може бути використаний для встановлення діагнозу.Гістологічне дослідження.
Не є скринінговим тестом, виконується за певними показаннями, доповнює цитологічний метод та ВПЛ тест для верифікації діагнозу.
Профілактика раку шийки матки.
Первинна— проведення заходів щодо осіб, які не мають ознак захворювання, з метою запобігання його розвитку надалі:
вакцинопрофілактика, обмеження факторів ризику
Вторинна— раннє виявлення та лікування осіб, які мають захворювання шийки матки, з метою запобігання подальшому розвитку інвазивного раку
1. Стан онкологічної допомоги населенню України у 2010 році/під. ред. В.І. Чиссова, В.В., Старинського, Г.В. Петрової. - М.: ФДМ «МНІОІ ім. П.А. Герцена» МОЗсоцрозвитку України, 2011.-188с.
2. Захворювання шийки матки: Посібник для лікарів (вид. 2-ге, перерарб. і доп.) / Т.Є. Білокриницька, Є.С.Свердлова. - Чита, 2011. - 48 с.
4. Altekruse S.F., Lacey JV Jr., Brinton L.A. Comparison of human papillomavirus genotypes, sexual, і reproductive risk factors cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma: Northeastern United States // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Mar.; 188 (3): 657-63.
5. Schlecht N.F., Franco E.L., Rohan Т.Є. Відчутність сексуальної історії в тривалих студіях на HPV infektion and cervical neoplasia: важливих повідомлень про помилку в наступних розвідках // J. Epidemiol. Biostat. 2001; 6 (5): 393-407.
6. Семенов Д.М. Тригерні фактори, що визначають клінічний перебіг папіломавірусної інфекції у жінок з патологією шийки матки // Охорона материнства та дитинства. 2006. №2 (8). С.98-106.
7. Franco Е., Duarte-Franco Е., Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and role of human papillomavirus infection //GMA/ 2001;164:1017-1025
8. Новіков А.І., Кононов А.В., Ваганова ІТ. Інфекції, що передаються статевим шляхом, та екзоцервікс. М: Медицина, 2002. С. 34-59.
9. Vernon S.D., Holmes К.К., Reeves W.C. Human papillomavirus infection and associated disease in persons infected with human immunodeficiency virus //Clin. Infect. Dis. 1995. Aug.; 21 Suppl 1:5121—4.
10. Lipsey L.R., Northfelt D.W. Anogenital neoplasia in patients with HIV infection //Curr. Opin. Oncol. 2003. Sep.; 5(5): 861-6.
11. Драннік Г.М. Клінічна імунологія та алергологія / М.: Мед.інформ. агентство, 2003. С. 113-127.