РЕКТОРОМАНОСКОПІЯ
РЕКТОРОМАНОСКОПІЯ(лат. rectum пряма кишка + sigma romanum сигмовидна кишка + грец. skopeo спостерігати, досліджувати; син.:проктосигмоїдоскопія, ректосигмоїдоскопія) — метод ендоскопічного дослідження внутрішньої поверхні прямої кишки кишки.
Розвиток методу Р. став можливим завдяки роботам франц. хірурга Дезормо (A. J. Desormeaux), який в 1865 р. сконструював ендоскоп, що дозволяв оглядати пряму кишку. Значний прогрес Р. був досягнутий після винаходу Лайтером (J. Leiter, 1879), М. Нітце (1879) і Келлі (Н. A. Kelly, 1895) апаратів, в яких брало електричне джерело світла розташовувався в дистальному кінці інструменту.
Зміст
Показання та протипоказання
Скарги на запори, проноси; виділення із прямої кишки слизу, гною, крові; болі в нижніх відділах живота та прямій кишці; підозра на наявність запального процесу або новоутворення товстої кишки; оцінка результатів лікування нек-рих захворювань прямої та сигмовидної (сигмовидної ободової, Т.) кишок; виробництво ряду маніпуляцій та операцій (взяття зіскрібка та біопсії, видалення поліпів, сторонніх тіл тощо). Все більшого поширення набуває Р., що проводиться з профілактичною метою.
Протипоказання: різко виражені гострі запальні захворювання стінки прямої кишки та оточуючих тканин; низько розташовані стенозуючі пухлини прямої кишки, гол. обр. анального каналу; хімічні та термічні опіки у гострій стадії, стан декомпенсації при серцево-судинній патології, психози.
Апаратура
Ректороманоскопію виробляють за допомогою спеціальних ендоскопічних приладів - Ректороманоскоп (ректоскоп). Сучасний ректоскоп включає набір порожнистих тубусів різного діаметра та довжини,обтураторів до них і деяких інших інструментів (напр., Телескопічна лупа або оптична трубка). Висвітлення, як правило, здійснюється від настільного освітлювача за допомогою волоконно-оптичного освітлювального кабелю або волоконного світловода, розташованого всередині тубуса по всій його довжині або іноді тільки в його проксимальної частини. Застосовуються також ректоскопи з освітленням від мініатюрної лампи розжарювання, укріпленої всередині тубуса з його дистальному кінці. Серед них широкого поширення набули ректоскопи Ленінградського виробничого об'єднання (ЛПО) «Червоногвардієць» (модель 185, призначена для дорослих, і модель 170 для дітей).
З 1973 р. ЛПО "Червоногвардієць" випускає ректоскопи з волоконними світловодами, розроблені у Всесоюзному НДІ медичного приладобудування, в т. ч. дві моделі ректоскопів для дорослих - Ре-ВС-3 (великий набір) та Ре-ВС-3-1 ( малий набір) та дві моделі дитячих ректоскопів – Ре-ВС-5 (великий набір) та Ре-ВС-5-1 (малий набір). Ректоскопи забезпечені освітлювачами для апаратури з волоконними світловодами, наприклад типу ОС-100.
У кожному тубусі укладено скловолоконний світловод. У комплект приладу Ре-ВС-3 (рис. 1) входять тубуси ректоскопічні довжиною 11, 20, 25 і 30 см, діам. 15, 20 мм, а також проктоскоп та аноскоп. Ректоскоп Ре-ВС-5 укомплектований тубусами завдовжки 15, 20, 25 та 20 см, діам. відповідно 10, 15, 20 та 20 мм. Усі складові та вузли ректоскопів уніфіковані. До кожного тубуса є обтуратор. У комплект входять насадка, захисна кришка, тіло лупа, ручка для утримання тубусів, ватотримачі цангового типу, гумовий балон та набір біопсійних щипців — зубчастих та ложкоподібних. Для фотозйомки через ректоскопи випускається пристрій, що складається з оптичної трубки для фотокопії та фотоприставки до ендоскопів.
Різновидом ректоскопа є ректомікроскоп (рис. 2), який служить для прижиттєвого дослідження прямої кишки та прилеглих ділянок сигмовидної кишки контактним способом при великому збільшенні (до 220 X) з метою діагностики ранніх форм захворювань.
Для дослідження прямої та сигмовидної кишок ЛПО «Червоногвардієць» виробляє також гнучкі ендоскопи — сигмоїдоколоноскопи (див. Колоноскопія).
Підготовка хворого
Підготовка хворого до Р. залежить від характеру захворювання, цілей та завдань обстеження. Для виявлення пухлин та хрон. захворювань при виконанні різних маніпуляцій та операцій необхідне ретельне очищення товстої кишки від вмісту. З цією метою хворим перед дослідженням призначають малошлакову дієту (напередодні сніданок та обід без хліба, на вечерю – солодкий чай). Дослідження проводять натще. Увечері напередодні огляду ставлять очисну клізму (див.). Вранці в день дослідження клізму повторюють не пізніше ніж за 1,5-2 години, щоб пройшло подразнення клізми на слизову оболонку товстої кишки.
У тих випадках, коли тривала підготовка до Р. неможлива, рекомендується застосування спеціальних мікроклізмів — мікролакс, мікрокліст, аерозольний мікроклізм. При гострих запальних захворюваннях (дизентерія, гостра стадія неспецифічного виразкового коліту) проведення Р. можливе після чергової дефекації без попередньої підготовки. Не рекомендується спеціальна підготовка при підвищеній кровоточивості слизової оболонки прямої кишки.
Методика дослідження
Найбільш поширеними положеннями хворого при Р. є колінноліктьове, застосовується також колінно-плечове. При цьому відбувається зміщення органів черевної порожнини у бік діафрагми, малий таз звільняється від петель тонкої кишки, максимальнорозпрямляються фізіол. вигини дистального відділу товстої кишки. Це створює сприятливі умови для просування негнущої металевої трубки і дозволяє краще оглянути слизову оболонку товстої кишки на всю довжину тубуса апарату. У тих випадках, коли подібне положення для хворого непереносне (виражена слабкість, задишка, підвищений артеріальний тиск) або ж неможливе (ураження суглобів, відсутність кінцівки), можна використовувати положення на лівому боці з піднятим тазом і притиснутими до живота стегнами.
Спочатку лікар повинен уважно оглянути анальну область і область промежини, а потім провести пальцеве дослідження прямої кишки (див. Ректальне дослідження) для виключення таких ситуацій, коли Р. може бути небезпечною або нездійсненною (низькі пухлини, що стенозують, стриктура, гострі тріщини). Р. проводять зазвичай без знеболювання, хоча можливе змащування анального каналу анестезинової або ксилокаїнової маззю. Трубку ректоскопа, змащену вазеліном і закриту обтуратором, через анальний канал вводять у пряму кишку (рис. 3, а). Після введення апарата на глибину 4-5 см обтуратор видаляють, а тубус закривають окуляром або лупою. Подальше проведення ректоскопа обов'язково здійснюють під контролем зору. Просування інструменту має бути плавним, без грубих зусиль, напрямок руху апарату визначається розташуванням просвіту кишки (рис. 3, б, в, г). Введення ректоскопа в сигмоподібну кишку потребує великої обережності. Як правило, вхід розташований асиметрично, стінки кишки знаходяться в стані, що спався, перекриваючи просвіт, який за складками слизової оболонки не завжди легко визначити. Доводиться надавати інструменту різні положення, розсуваючи і розправляючи ці складки по черзі.
У цьому велику допомогу надає легке піддування повітря.Рухи інструменту та введення повітря не повинні завдавати болю досліджуваному. Слід уникати упору трубки ректоскопа в стінку кишки, особливо притискання її до крижів і лонного зчленування. Якщо невелике переміщення дистального кінця апарату та введення повітря не тільки викликають болючі відчуття, але й не дозволяють визначити просвіт, дослідження має бути припинено. Подібна ситуація може бути обумовлена фіксованими перегинами сигмовидної кишки, при яких брало грубі маніпуляції можуть призвести до перфорації. Після того, як тубус ректоскопа введений на всю довжину, його повільно виводять назовні. У цей момент проводять повторний огляд слизової оболонки. Перед видаленням апарата із прямої кишки необхідно видалити надлишки введеного повітря. Цього досягають зняттям окуляра. У деяких випадках (напр., При великих пухлинах або стенозі прямої кишки) апарат вдається ввести лише на 15-17 см, тобто дослідження обмежується ректоскопією.
Нормальна ендоскопічна картина
У прямій кишці (див.) Є ряд поперечних складок, нижня з яких брало (копчикова) розташована на відстані 5-7 см від зовнішнього краю анального каналу. Вище її на 2-3 см видно нижню крижову складку, що перехрещується з копчикової під гострим кутом. Ще на 2-3 см вище розташована верхня крижова складка, зазвичай меншого розміру. На відстані 13-14 см від заднього проходу знаходиться термінальна складка, що визначає перехід в дистальну частину сигмовидної кишки (див.). Слизова оболонка прямої кишки волога, блискуча, рожевого кольору (див. кольор. табл. до ст. Пряма кишка, рис. 4), в нижньоампулярному відділі іноді видно підслизові судини, циркулярні складки відсутні. У сигмовидній кишці слизова оболонка утворює безліч напівмісячних складок, що легко розправляються рухомапарату чи введенням повітря. Просвіт сигмовидної кишки значно вже, ніж просвіт прямої кишки, слизова оболонка соковитіша, темно-рожевого кольору.
Ендоскопічна картина за основних видів патології. Неспецифічний виразковий коліт – зміни слизової оболонки від невеликого набряку з гіперемією та відсутністю судинного малюнка до утворення виразок, покритих фібринозно-гнійним нальотом.
Хвороба Крона товстої кишки - характерні ригідність стінки прямої кишки і утворення множинних поздовжніх тріщин слизової оболонки, на якій зазвичай є фібринозногнійні накладання. Множинні тріщини та набряк слизової оболонки створюють характерну ендоскопічну картину, нерідко порівнювану з «бруківкою».
Поліпи товстої кишки — пухлиноподібні утворення з гладкою або ворсинчастою поверхнею на вузькій основі — ніжці (див. кольор. табл. до ст. Пряма кишка, рис. 7) або широкій основі. Ці освіти можуть бути одиничними чи множинними.
Рак товстої кишки. За ендоскопічною картиною розрізняють дві основні форми раку - екзофітну та ендофітну. Екзофітна форма являє собою утворення у вигляді вузла, поліпа або ворсинчастої пухлини з розростаннями по периферії, що нагадують цвітну капусту (див. кольорові табл. до ст. Пряма кишка, рис. 6). Ендофітні форми мають вигляд кратероподібної виразки з інфільтрацією всієї товщі стінки кишки. Дно виразки зазвичай покрите фібрином чи сірими некротичними масами.
також кольорові. табл. до ст. Проктіт.
Ускладнення
При дотриманні показань та техніки виконання Р. є відносно безпечним методом обстеження. Грубі маніпуляції, надмірне роздмухування кишки можуть призвести до перфорації її стінки. При деяких захворюваннях, таких, напр., як гемангіоми, великі ворсинчастіпухлини, можливі кровотечі (див. Шлунково-кишкова кровотеча). Це ускладнення може виникнути при виконанні біопсії або видаленні поліпів. Зупинка кровотечі проводиться за допомогою електрокоагуляції ділянки, що кровоточить. При перфорації необхідна екстрена операція, характер якої залежить від локалізації перфоративного отвору і терміну, що пройшов з моменту перфорації.
Ректороманоскопія у дітей
Ректороманоскопія в дітей віком застосовується зазвичай як доповнення до пальцевому ректальному дослідженню. Показання до неї: виділення крові через задній отвір, запори, нестійкий стілець, підозра на поліпи, виразки, пухлина, пошкодження слизової оболонки, портальна гіпертензія. Р. проводиться для виявлення варикозно-розширених вен у місцях анастомозів верхньої прямокишкової (гемороїдальної), середньої та нижньої прямокишкових вен, при необхідності спостереження за динамікою патол. процесу, ходом відновлення слизової оболонки товстої кишки при неспецифічному виразковому коліті, гострій та хронічній. дизентерії. Протипоказання ті ж, що у дорослих.
Напередодні ввечері дитині ставлять очисну клізму та не дають вечері. Вранці за 1,5 - 2 години до дослідження знову ставлять клізму, а за 20-30 хв. вводять газовідвідну трубку. Успіх дослідження багато в чому залежить від спокійної поведінки дитини на момент процедури. Дитині заздалегідь роз'яснюють мету та необхідність дослідження, попереджають про можливі суб'єктивні відчуття. У процесі дослідження увагу дитини відволікають розмовою чи іграшкою. Зазвичай Р. проводять без знеболювання і лише у маленьких та неспокійних дітей, а також у випадках виконання хірургічної маніпуляції виникає потреба у короткочасному наркозі. У дітей молодшого віку дослідження краще проводити вположенні на спині (рис. 4), у дітей старшого віку (10-14 років) - в колінно-ліктьовому положенні або на лівому боці.
Введення ректоскопічної трубки та огляд слизової оболонки здійснюють поетапно (рис. 5). Глибина, на яку вдається ввести тубус ректоскопа, залежить від віку дитини та варіанту положення тазового відрізка сигмовидної кишки. У середньому огляду доступно 15-20 см кишківника, проте застосування апаратів з волоконною оптикою дозволяє значно розширити ці межі аж до огляду всієї товстої кишки (див. Колоноскопія).
Р. І. Воробйов; А. І. Ленюшкін (дет. Хір.), Ю. А. Цепелєв (техн.).